随着近年剖宫产率的增高，临床诊断剖宫产切口瘢痕憩室(previous cesarean scar diverticulum，PCSD)的病例不断上升。剖宫产术后子宫下段剖宫产切口部位由于愈合缺陷或不良出现的一个突向浆膜层的凹陷。因为有些憩室容易积聚残留经血，约80%以上的PCSD患者出现异常阴道流血，严重影响妇女的身体健康及生活质量，同时对再次妊娠带来子宫破裂和憩室妊娠的巨大风险。PCSD确切的发生机制尚不清楚，任何干扰子宫切口愈合的因素，如剖宫产手术切口位置的选择、手术切口缝合过密或过稀、感染因素存在、多次的剖宫产等均可影响切口部位的组织愈合，从而导致憩室形成。本文将以此为切入点，从子宫切口的选择及缝合技巧、缝合材料的选择及术后短期并发症的处理几个方面，讨论PCSD可能的预防措施。

1 PCSD的发病机制

PCSD的发病机制尚不明确，其与前次剖宫产的关系最为学者所关注，任何干扰子宫切口愈合的因素，均可不同程度的影响切口愈合，从而导致PCSD。剖宫产时选择的子宫切口位置是否有足够的血供;子宫切口的缝合是否获得了解剖结构的有效对合;是否存在感染、胎膜早破;是否存在妊娠期相关合并症或并发症致孕妇剖宫产术后机体抵抗力下降引起感染;剖宫产前是否试产及试产程度;手术切口缝合材料及切口局部异物排斥反应等因素均影响子宫切口的愈合，PCSD的发生可能是多种因素综合作用的结果。

2 子宫切口的缝合

子宫切口缝合的目标是恢复解剖结构、止血、降低切口感染风险。

2.1 子宫切口的选择 在子宫切开前，仔细观察子宫下段形成情况、胎盘附着部位、胎产式等，合理地选择切口。建议选择子宫下段中上1/3处的横弧形切口，避开宫旁及子宫下段粗大血管，子宫下段形成良好时钝性分离打开子宫，以减少切口出血及血肿形成，减少产后出血的发生率。对于子宫下段切口处的粗大血管，建议单独结扎后再做切口。

子宫切口选择不宜过低，靠近宫颈部位的切口其血供较差，组织愈合能力差。研究发现，产程中的剖宫产是PCSD的高危因素，Vikhareva等认为，剖宫产术后子宫切口瘢痕缺损的发生率随着产程的持续时间[0h，1～4h，5～9h，10h以上;OR 2.0(0.2～23.8)，13.0(2.2～76.6)，33.1(6.6～166.9);P<0.001]和宫颈扩张程度[0cm、1～4cm、5～7cm、8cm以上;OR 4.4(95%CI 0.7～28.5)，26.5(4.3～161.8)，32.4(6.1～171.0);P<0.01]而增加。

当产程较长、宫口开大时剖宫产，子宫切口易选择过低，同时也易合并感染，切口愈合不良，导致PCSD;另外由于子宫下段较窄，临产后组织水肿、酥脆，易撕裂，若同时合并感染，切口不易愈合，形成子宫憩室。但如果选择的子宫切口位置过高，切口缝合时切缘上下缘肌层厚度不同，极易使切口上下缘组织结构对合不好，愈合不良，也易致PCSD。有学者研究瘢痕形态与瘢痕位置间的关系，着重于测量剖宫产瘢痕与宫颈内口间的距离，发现非常低的子宫切口是PCSD的独立危险因素，PCSD的发生率随着子宫切口与宫颈内口距离的增加而降低。

2.2 缝合方法与技巧 很多研究表明，剖宫产术不同的子宫缝合方法及手术的技巧与剖宫产术后子宫切口的愈合有关。切口缝合应注意解剖层次的有效对合，缝线松紧适度，针间距恰当。如果切口缝合时针距过密、缝线牵拉过紧，影响切口缝合部位的血供，可以导致愈合缺陷;缝合过稀，缝线太松，不利切口止血且留下漏洞，也影响愈合。子宫切口两端缝合应超出顶端0.5cm，防止漏扎血管;积极处理子宫切口的积血与血肿，一旦发现血肿，快速钳夹回缩的血管后立即缝合止血，以防血肿进一步扩大造成止血困难;对于子宫切口处活跃的出血，可以单独缝合，确切止血。

子宫切口的缝合推荐采用连续单纯的双层缝合。从子宫切口顶端外0.5～1.0cm单独缝合一针后，连续单纯缝合子宫肌层全层，针间距约1.5cm，针与切缘间距约0.5cm，缝合时注意对合;第二层连续或间断缝合子宫体部浆肌层(包含子宫肌层外1/3～1/2及反折腹膜)，包埋切口，缝合完毕后检查子宫切口是否有出血或血肿，如有则需缝合止血。有研究对149例剖宫产术后6个月以上的产妇进行回顾性研究。比较单层和双层缝合患者手术前后残余子宫肌层厚度(RMT)、瘢痕缺损深度、宽度、长度及肌层厚度，结果双层缝合组残余肌层厚度与单层缝合组比较为5.8mm和4.6mm，单层缝合组瘢痕缺损长度明显高于双层缝合组(中位数为6.8mm和5.6mm)，差异有统计学意义，但是两组比较缺损的深度和宽度差异无统计学意义。回顾性研究也显示，单层缝合较之双层缝合其残余肌层厚度降低。然而最新的一项荟萃分析认为：单、双层两种不同的子宫切口缝合方法对于PCSD发生率的影响差异无统计学意义。

子宫切口建议全层(包括蜕膜层)缝合。一项针对78例剖宫产分娩的前瞻性研究比较了全层缝合(包括子宫内膜层)和分层缝合(不包括内膜)的术后子宫切口瘢痕愈合率，结果全层缝合组不完全愈合率为44.7%，明显低于分层缝合组的68.8%(OR 2.718，95%CI 1.016～7.268)，全层缝合可以显著降低剖宫产术后子宫切口不全愈合的发生率。可能是因为包含部分内膜组织的全层缝合使内膜层内翻向宫腔，子宫肌层与浆膜层有效对合，从而使解剖层次完整，另外，也减少了开放血窦引起出血的风险。但是也有研究发现如果在缝合子宫切口时过多的将子宫内膜带入切口，术后切口内的内膜组织反复增生、剥脱、出血，切口内积血逐渐增多，影响切口愈合并易形成憩室。因此，对子宫切口进行全层缝合时也应避免将过多内膜内移带入切口内造成“Overhang”形成憩室。PCSD的发生率也随着剖宫产次数的增加而增高，不规则阴道流血的症状越明显、憩室腔(深度与宽度)越大。瘢痕子宫原子宫切口主要为纤维结缔组织，质薄无弹性，缺乏有效的子宫肌层组织，因此，局部血运及氧合差，致切口不易愈合。有作者报道二次剖宫产术中切除原子宫瘢痕至有正常子宫肌组织后缝合子宫切口，重建子宫肌壁，有利于子宫切口的愈合，减少PCSD的发生。

2.3 预防子宫切口感染 子宫切口感染被认为是PCSD形成的主要原因之一，胎膜早破、宫内感染、产程进展异常、前置胎盘、生殖道炎症等可诱导炎性反应的病理生理过程均可导致PCSD发生。针对感染高危患者，术前积极、规范治疗阴道炎症及其他基础疾病，纠正贫血及低蛋白血症，提高机体抵抗力;剖宫产手术前预防性使用抗生素，可以减少手术后切口感染的发生;术后应用有效的抗生素预防感染。

肛门、阴道检查次数是子宫切口愈合不良的独立高危因素。临产后宫口扩张，如果反复的进行阴道检查极易使外生殖道和肠道内的条件致病菌转化为致病菌，向上逆行扩散而增加感染的机会;同时临产后，试产过程中产妇的体力消耗也很大，局部抵抗力下降，此时细菌也可上行感染，剖宫产时可造成子宫切口感染，导致切口愈合不良。

有研究发现，后倾后屈位子宫发生子宫憩室的概率比前倾前屈位者可能增加50%，并且一旦发生，子宫憩室腔的宽度也比前倾前屈位的子宫显著增宽。可能是由于后倾后屈位会使子宫前壁处于过度拉伸状态，导致子宫下段剖宫产切口处所受张力不同程度的增加，切口上下缘受到牵拉，子宫肌层组织的血供也受到影响;后倾后屈位的子宫恶露排出不畅，长时间影响此处容易继发感染而影响子宫切口愈合;同时宫腔内积血使宫腔压力增大，内膜逐渐向肌层膨出，这些均增加了发生PCSD的风险。Turan等采用双层荷包缝合来降低子宫切口的机械性张力，发现与传统的子宫切口双层缝合相比较，子宫切口长度缩短，瘢痕愈合缺损发生率低(23.5% vs.76.5%)。

3 缝合材料的选择

子宫切口局部异物残留，以线结为多见，导致远期的排斥反应、炎症，进而形成憩室。有学者在离体子宫及宫腔镜检查中发现子宫切口部位有裸露的缝线，推测可能异物引起局部的炎性反应，引起子宫瘢痕憩室的形成。目前，大多使用1-0合成可吸收缝合线，其抗张强度大，柔韧性好，操作方便，对组织损伤小，反应小。在缩短手术时间，促进子宫切口愈合等方面明显优于铬制肠线及丝线。另外，在同等条件下使用含抗菌剂的可吸收缝合线，可以有效降低剖宫产手术部位感染并减少线结反应和切口疼痛。

4 积极处理术后短期并发症

在临床中，体温、血常规、C-反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)及超声检查等可较敏感监测子宫切口的愈合情况。若术后出现持续的或反复的体温升高、白细胞及CRP持续异常升高，超声检查发现子宫切口处有混合性光团、低或无回声光团、液性暗区等，应警惕子宫切口愈合不良。早期子宫切口积液可致循环不良、组织水肿、炎性浸润，若不及时进行有效的促宫缩、抗感染治疗，可致切口感染或无菌性坏死，最终切口裂开，发生晚期产后出血，或切口愈合不良，导致PCSD。因此，术后须仔细观察，一旦发现异常，须加强支持治疗并延长抗生素使用的时间，同时超声动态观察子宫切口的声像图。也可给予中药局部外敷，促进水肿或血肿吸收，改善局部循环，抑制炎性反应，促进切口愈合。

剖宫产术后子宫切口的憩室形成是多种因素造成的，首先应严格掌握剖宫产手术指征，尽量避免初次剖宫产;剖宫产时合理选择子宫切口，改善手术操作方式，建议对子宫切口全层、双层缝合，注意切口的组织对合及有效止血，提高手术操作技巧;治疗妊娠合并症及并发症，提高孕妇机体抵抗力，积极预防感染;加强对剖宫产术后的观察，处理术后短期并发症，促进切口愈合将可显著降低PCSD的发生率。

参考文献略。

来源：徐焕，李笑天，剖宫产手术子宫切口愈合不良及子宫憩室的防治 [J],中国实用妇科与产科杂志,2019,2:171-174.