剖宫产产后出血诊断标准是指产后24h总出血量≥1000mL。但是在剖宫产术中因为无法预测术后出血量，因此，尚无法准确做出是否会发生产后出血的诊断。术中常需要通过患者的临床表现、休克指数、子宫切口及胎盘剥离面出血状况等来综合判断患者是否会发生产后出血。孕足月孕妇每分钟通过子宫的血流量高达1000mL，因此，对术中已经发生产后出血或产后出血高危人群，采取及时有效的止血措施极其重要。当术中休克指数大于1时，需立刻启动产后出血救治程序[1]。

01药物治疗

美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)2017年发布的产后出血指南指出，促宫缩药物使用是宫缩乏力型产后出血治疗的一线方案(A类证据)[2]。与此同时，产后出血发生时非促宫缩类辅助药物的使用也引起重视。

1.1 促宫缩类药物 目前，国内临床常用的促宫缩药物包括缩宫素类药物(缩宫素和卡贝缩宫素)、前列腺素类药物(卡前列甲酯、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇)、麦角新碱等。各种药物的作用比较如表1所示。

1.2 非促宫缩药物 近来，一些非促宫缩类药物在产后出血防治中的重要性也受到广泛关注，最重要的药物是氨甲环酸。氨甲环酸具有抗纤维蛋白溶酶作用，可以阻抑纤维蛋白分解而止血。有研究指出，术前预防性使用氨甲环酸可以有效减少术中术后其他促宫缩药物的使用[3]。另一项全球多中心的临床研究也发现，在产后出血发生时就使用氨甲环酸可以显著降低因产后出血导致的患者死亡[4]。Lancet上近期的研究也指出，氨甲环酸的止血作用需要在发生出血时尽早使用，出血后立即使用可使患者的生存率提高70%以上。而每延迟使用15min，患者的生存率下降15%。若在出血发生3h后再使用氨甲环酸，则药物不能改善患者的病死率[5]。

基于上述研究结果，2017年ACOG产后出血指南指出在促宫缩药物无效时需立即启动氨甲环酸治疗(B类证据)[2]。但2018年NEJM发表的研究结果显示，在阴道分娩患者中，使用氨甲环酸组和安慰剂组的产后出血发生率为8.1%vs. 9.8%(P=0.07)[6]，氨甲环酸并没有起到预想的止血效果。因此，对于氨甲环酸在产后出血中的作用还需要更多的临床大样本研究证实。

02宫腔填塞

ACOG 2017年产后出血指南指出，对于促宫缩药物治疗无效的患者，需要立即启动宫腔填塞或者外科操作(B类证据)[2]。在剖宫产术中，若出现产后出血，在使用一线促宫缩药物的同时，可以使用机械方案按摩和压迫子宫，不但可以促进宫缩产生，还可以为使用宫腔填塞是否有效做初步评估。若双手压迫宫体或者子宫下段，出血量显著减少，则说明宫腔填塞或者子宫缝扎可能起效[1]。大量临床研究已经证实宫腔填塞是一种有效的产后出血止血方案。常用的填塞方案有：Bakri球囊、各类改良球囊填塞以及宫腔纱条填塞等。

2.1 Bakri球囊填塞 Bakri 球囊可经腹或者经阴道放置。剖宫产术中出现产后出血，使用促宫缩药物效果不佳时，可立即选择经子宫切口放置Bakri球囊。先向囊内注入50～100mL液体，观察压迫效果。若出血量显著减少，则可以先关闭子宫切口，随后向囊内注入更多液体达到最佳压迫效果。注意在子宫切口关闭前不要向囊内注入过多液体，否则一方面子宫切口张力大，很难闭合;另一方面张力过大的球囊很容易被缝针扎破导致使用失败。

Bakri球囊易于放置、形状与宫腔结合好、引流孔设计易于观察新的出血量[7]，可以用于因宫缩乏力、前置胎盘以及胎盘植入导致的术中出血[8-10]。既往推荐的Bakri球囊压迫止血时间是24h，但是有研究指出，球囊压迫超过12h与压迫2～12h的止血效果差异无统计学意义，但是超过12h的球囊宫腔放置，产后发热、子宫内膜炎的发生率显著增加。因此，建议若止血效果好，可于放置12h后取出球囊[11]。对于有过阴道分娩史或者宫口开大后再行剖宫产者，可选择阴道内填塞纱布，避免球囊滑脱。

2.2 改良球囊 在国内有些基层医院，由于价格等因素限制，尚未普及Bakri球囊应用。出现了一些改良的球囊，使用方便，更经济，也取得了较好效果。常见的有使用避孕套自制的宫腔压迫球囊、使用Foley导尿管自制的宫腔压迫球囊等。

而在其他发展中国家，也衍生出一些改良球囊如ESM-UBTTM球囊[12]、CG球囊[13]等，不但获得了有效止血效果，而且价格更为经济。此外，为改善Bakri单球囊在使用中的脱落问题，有学者设计了一种双球囊，上囊置于宫腔起压迫止血效果，下囊可置于阴道内起固定作用[14]。国内也有学者设计了双球囊，上囊用于压迫宫腔内出血，下囊用于压迫宫颈管内出血。

2.3 宫腔纱条填塞 对于无法获取球囊压迫的医疗机构，剖宫产术中出现严重出血时也可以采用纱条填塞。填塞的原则是纱条需要填满整个宫腔不留空隙，纱条的末端经宫颈放入阴道内。填塞完整后关闭子宫切口时需避免将纱条缝合到子宫壁上。有研究指出，宫腔纱条填塞比改良的Foley导尿管宫腔压迫效果更佳，成功率93.3% vs. 68.1%，虽然较无宫腔填塞组的发热、疼痛、排尿困难等并发症显著增加，但是与球囊压迫组的并发症发生率差异无统计学意义[15]。

此外，对于不具备剖宫产术中大出血抢救条件的医院，若出现剖宫产术中大出血，及时行宫腔纱条填塞后再将患者转运至上级医院，也是临床上较常使用的止血方案。

2.4 其他 有学者还设计了一种宫腔抽吸球囊，它的作用机制不是使用球囊内的液体压迫宫腔，而是将球囊置于宫腔内，并密闭宫颈内口，然后通过负压抽吸，使宫腔内压力减小。通过宫腔内外的压力差使得子宫塌陷缩小，从而达到止血目的。通过10例经阴道分娩并发产后出血的产妇使用，4例在1h时内即获得有效止血，另6例在抽吸2～6.5h后也获得有效止血效果[16]。但是，这种抽吸止血方法还需要通过更大规模的人群研究来判定其止血效果和可能的并发症，同时这种方法是否适用于剖宫产手术中的止血还有待进一步研究。

03子宫压迫缝合

子宫压迫缝合和宫腔填塞在剖宫产术中出血时具有类似的止血效果。目前，根据子宫出血原因及出血部位等衍生出多种压迫缝合方式。主要有B-Lynch缝合术、Hayman缝合术、Cho缝合术、以及子宫下段漏斗形缝合术、折叠缝合术、晨笛网压缝合术等。此外，针对凶险性前置胎盘等术中严重出血病例还衍生出子宫下段螺旋式缝合术、子宫下段防波堤样缝合术等各类缝合方法。

3.1 B-Lynch缝合术 B-Lynch缝合术最早由B-Lynch等[17]在1997年报道，其具体缝合方案国内已经有文献做详细描述[18]。孙笑等[19]随访了150例在剖宫产术中使用B-Lynch缝合术止血的患者，发现其止血有效率为87.3%，术后随访发现部分患者出现月经改变，并有11例患者获得再次妊娠。但是该研究并未纳入同期对照组，尚不能明确月经改变的发生率是否由剖宫产手术本身导致。

有研究比较了B-Lynch缝合术和Bakri球囊压迫术在剖宫产术中出血时的止血效果，结果发现两者的有效止血率分别是79.1%和80%，无显著性差异[20]。对比两种方案，B-Lynch缝合术实施容易，不需要额外材料;而Bakri球囊压迫是非侵入性操作，易于学习掌握，但手术时间稍长，需要费用相对较多。因此，该文章建议对于剖宫产术中出血，在低收入地区首选B-Lynch缝合术，而排除其他干扰因素时，Bakri球囊压迫应该是优于B-Lynch缝合术的一线方案。

关于B-Lynch缝合术后出现子宫坏死、感染、肠管损伤等也有报道。笔者所在医院曾诊治1例外院剖宫产术中行B-Lynch缝合术，术后3个月发生肠管子宫阴道瘘的病例。但是总体来说，B-Lynch缝合术是剖宫产术中出血有效、简便的止血方案。

3.2 Hayman缝合术 Hayman缝合术实际上是一种改良的B-Lynch缝合术，具体缝合操作方法见文献[18，21]。这种改良的B-Lynch缝合术与经典的B-Lynch缝合术主要区别是，下推膀胱并使用两根缝线在两侧各自缝合打结，缝线只需直接穿透子宫前后壁，而不需在宫腔内绕行，因此，对子宫切口已经关闭后发现的出血或者宫缩不佳尤其适合。同时，对于经阴道分娩产后出血保守治疗失败，行手术治疗时也可采用Hayman缝合术对子宫进行压迫缝合止血。

与经典的B-Lynch缝合术相比，因为Hayman缝合术在子宫切口下方没有横行走线，对下段的压迫效果要差于B-Lynch缝合术。因此，对于前置胎盘等病例，B-Lynch缝合术止血效果可能优于Hayman缝合术。

3.3 Cho缝合术 Cho等在2000年报道了一种子宫壁的四边形缝合方法，既可用于剖宫产术中因胎盘前置或植入导致的子宫下段出血，也可以用于因宫缩乏力导致的子宫其他部位出血，具体缝合方法见文献报道[18，22]。有研究比较子宫压迫缝合术和子宫动脉上行支结扎术的止血效果，结果发现子宫动脉结扎术对子宫体部出血的止血效果更佳，而Cho缝合术对于子宫下段出血的止血效果更佳[23]。国内应豪[24]在分析多种子宫压迫缝合方案后指出，缝合的核心之处是“在需要之处进行缝合(suture where need)”。

3.4 子宫下段漏斗形缝合术和折叠缝合术 Li等[25]报道了一种子宫下段漏斗形缝合术以及在此基础上改良的折叠缝合术[26]。

子宫下段漏斗形缝合术主要步骤：分离下推膀胱，拉钩充分暴露子宫下段：(1)将带有90cm可吸收线的70mm圆针，距宫颈内口上缘1cm偏子宫下段右侧缘1cm处进针，穿透宫腔至子宫后壁浆膜层外。(2)圆针再从子宫下段上方2cm偏子宫右侧缘1cm处从后向前穿过。(3)圆针从子宫切口上方1～2cm且距子宫右侧缘1～2cm进针，穿过子宫前壁肌层进入宫腔。(4)再从前壁子宫切口下方1～2cm且距子宫右侧缘1～2cm出针;可吸收线两端拉紧打结，左侧缝合方法同右侧。在采取以上缝合的同时，通过打开的剖宫产切口观察子宫下段出血情况。见图1。这种缝合方式的止血原理是通过外科手术压迫子宫肌层减少出血，缝合线将子宫下段的前后壁压迫在一起，关闭子宫肌层血管床和双侧子宫动脉分支以减少出血。子宫下段漏斗形缝合术适用于剖宫产术中发现子宫下段收缩欠佳，出血较多时，操作方便有效，易于推广。

子宫折叠缝合术主要步骤：下推膀胱，拉钩充分暴露子宫下段：(1)将穿有1号可吸收线的70mm圆针，沿子宫切口下缘1～2cm且距子宫下段左侧缘2～3cm处进针，进入宫腔后从子宫切口上缘1～2cm且距子宫左侧缘3～4cm出针。(2)在距宫底部1～3cm且距离左侧宫角4cm处进针，穿过宫底部子宫肌层(未进入宫腔)至后壁浆膜层。(3)将缝线水平移至右侧对称点，圆针从后壁穿至子宫前壁，与左侧反方向缝合右侧部分;缝合线两端尽可能拉紧，打结。见图2。子宫折叠缝合术减少子宫出血的机制是将宫底压迫在前壁，同时利用子宫肌壁对子宫内膜的压力减少出血。

尽管作者对这两种手术缝合方案进行了小样本的临床研究并取得了有效的止血效果，但是关于这两种止血缝合方法的有效性及安全性还有待更大样本、更多中心的临床研究。

3.5 其他子宫压迫缝合方案 晨笛网压缝合术是采用多重网式B-Lynch缝合术，将子宫更紧密缝合压迫的方法[27]。据报道此缝合术应用于8例难治性产后出血患者，均获得良好止血效果。但是，其有效性和安全性尚待更大样本的临床试验证实。乌剑利等[28]报道了一种子宫下段螺旋式缝合术，该方法主要适用于子宫下段出血，尤其是凶险性前置胎盘患者，止血效果确切。赵茵等[29]报道了一种防波堤样缝合术用于凶险性前置胎盘患者术中胎盘剥离面出血，在47例患者中均取得了较好的止血效果。

无论是哪种子宫压迫缝合方法，均有其适应证和局限性。由于子宫压迫缝合不需要额外的手术条件或药物储备，只要手术者经过培训，均可及时有效开展。因此，有学者建议所有产科医师必须熟练掌握一项以上子宫压迫缝合技术。

04血管阻断

当促宫缩药物和子宫压迫均不能获得有效的止血效果时，需果断采取血管阻断来达到止血目的。由于妊娠期盆腔血管网极其丰富，导致产后出血的主要血供有子宫动脉、卵巢动脉以及阴道、宫颈、直肠、膀胱和圆韧带内的血管等[30]。对于剖宫产术中发生的出血，通过血管阻断止血的方式可分为永久性阻断和临时性阻断，包括血管结扎术和血管栓塞术。

4.1 血管结扎术 用于剖宫产术中止血的血管结扎术主要有：子宫动脉上行支结扎、卵巢固有动脉结扎以及髂内动脉结扎术等，具体结扎方案本刊之前发表的文献已有详细论述[18]。血管结扎仅需要配备必要的手术器械，要求手术医师能够掌握手术操作技术，对硬件要求较少，可以在剖宫产术中随时实施。

子宫动脉上行支结扎简便易行，可用于产后出血的早期治疗。术中需先下推膀胱，避免缝扎损伤输尿管。此外，由于妊娠期子宫阔韧带血管网丰富，进针时应尽量选择阔韧带透亮区，减少微小血管损伤导致的术后阔韧带血肿发生。

卵巢固有动脉结扎可以阻断卵巢血管与子宫血管之间的交通支，进一步减少子宫血供，一般用于子宫动脉结扎后出血仍没有完全被控制的患者，可以起到一定的止血效果。但是，卵巢固有动脉结扎并不适合单用控制子宫出血，因为子宫的主要血供来自于子宫动脉。

髂内动脉结扎时需要打开侧盆壁，游离输尿管后暴露髂总动脉和髂内外动脉分叉处，紧贴髂内动脉根部结扎。该手术方案操作难度较大，对术者手术技能要求较高;而且手术操作过程中易损伤输尿管和周围盆腔大血管，因此，不适宜用于基层医院产后出血的抢救。但是，对于剖宫产术中遇到的难治性产后出血，在子宫动脉结扎或各种止血缝合技术均无效时，为了抢救患者生命或保留生育功能，及时行双侧髂内动脉结扎仍可能起到很好的止血效果[31]。

对于髂内动脉是否能完全阻断子宫的血流存在争议，有学者指出髂内动脉结扎仅能短时间改变盆腔动脉压力，减少出血。由于妊娠期盆腔血管网极其丰富，髂内动脉结扎后盆腔动脉血管交通支迅速建立，短时间内髂内动脉结扎造成的动脉压力下降就会被迅速代偿，从而失去止血效果。此外，髂内动脉分叉处结扎后上端近结扎线处是否会形成血栓、栓子有无脱落风险等也应引起重视。有学者随访了髂内动脉结扎后3个月和6个月患者的情况，结果发现两个时段患者的阴蒂血供均不受影响，但是患者术后6个月时的性功能评分显著高于术后3个月时的评分，而两个阶段结扎组和对照组差异并无统计学意义[32]。

对于大量出血合并弥散性血管内凝血(DIC)的濒死患者，更高层级的血管结扎也可能发挥作用。笔者所在医院曾在抢救1例外院转诊的产后出血濒死患者时结扎髂总动脉止血并获得成功。患者总出血量达20 000mL，各种止血方案包括结扎双侧髂内动脉后仍不能有效控制DIC晚期阶段盆腔出血。在充分沟通后结扎患者双侧髂总动脉，术后72h患者盆腔出血得到有效控制后二次进腹行髂总动脉结扎线拆除和动脉壁内膜固定。此患者术后2个月双下肢功能基本恢复，可自行站立行走。虽然此例髂总动脉结扎获得了有效止血并保留了下肢，但这种个案是否值得进一步推广有待商榷，关于妊娠期盆腔血管网与非妊娠期的差异需要进一步研究。

4.2 血管栓塞术 用于剖宫产术中的血管栓塞方案主要有子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞以及髂总动脉和腹主动脉球囊置入术，在产后出血治疗中均具有较好的止血效果[33]。血管栓塞对手术硬件要求较高，尤其是对剖宫产术中发生的产后出血，要求患者在具备放射显影条件的手术间，或者是术前已经在放射手术间预置好导管。由于硬件的限制，血管栓塞术很难在基层医院推广。

目前，临床上用于子宫动脉及髂内动脉栓塞的栓塞物为可吸收明胶海绵，术后一段时间将自行吸收并恢复血管血供，因此，对器官损伤较小。一项回顾性研究发现，行动脉栓塞的患者再次妊娠率可达70%～80%，盆腔动脉栓塞不影响患者术后的月经、受精及妊娠，再次妊娠后胎儿生长受限等并发症发生率无显著增加[34]。但是，胎盘位置异常(胎盘前置、胎盘植入)的发生率显著增加。Poggi等[35]对103例因产后出血行盆腔血管介入术的患者随访后也发现再次妊娠率差异无统计学意义，但是再次妊娠的时间间隔更长，发生胎盘植入比例显著增加(23.5% vs. 0)。

髂总动脉和腹主动脉球囊临时置入近年来较多用于凶险性前置胎盘术中止血，通过球囊临时扩张可达到有效的血流阻断。有学者比较了腹主动脉球囊临时阻断和髂内动脉栓塞术用于胎盘植入患者术中止血，结果发现腹主动脉球囊在出血量、输血量、介入操作时间以及接受的放射剂量等数据上均显著小于髂内动脉栓塞术[36]。为避免放射线可能造成的患者及术者暴露风险，有学者提出一种无射线下的腹主动脉球囊放置(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)，用于36例严重产后出血患者并取得较好效果[37]。但是，由于髂总动脉或者腹主动脉球囊放置术在主要大动脉中操作，有学者指出术中一旦发生血管损伤，则会出现无法挽救的出血。

总之，不管是采用血管结扎还是血管栓塞术，均可起到很好的止血效果，且患者血管阻断后的近远期并发症少，是一种有效的剖宫产术中出血止血方案。无论是药物治疗、宫腔压迫，还是血管阻断，均不是孤立的。在剖宫产术中发生出血时，需根据患者一般状况、医疗条件以及术者止血技术等采取个体化、综合的止血方案。通常联合应用多种止血方案的止血效果要优于单一止血方案。

虽然保守手术大部分能获得成功，且能够为育龄期女性保留子宫，对于其生理和心理的影响具有重要意义。但是上述保守治疗方案需要结合患者的术中出血量、手术医院的诊疗技术及后备条件(如重症监护病房的条件、血库能否及时足量提供需要的血量等)、患者的生命体征以及社会经济状况等综合判断。必要时需要果断选择子宫切除，挽救患者生命，避免重要器官的不可逆损伤。

参考文献略。

来源：尹宗智，剖宫产手术中并发产后出血保守治疗[J],中国实用妇科与产科杂志，2019，35(2)。