臀位为产科常见的异常胎位，单胎足月的臀位发生率较为恒定，为3%～5%[1]。而臀位围产儿死亡率为头位的5.5倍，更有研究报道，臀位计划剖宫产和计划性阴道分娩，发现两者围产儿死亡率相差显著(0.3%vs. 1.3%)，且前者可明显降低严重新生儿病率(1.4%vs. 3.8%)[2]。即当剖宫产率增加4%可显著降低新生儿产伤发生。臀位阴道分娩高新生儿不良结局使得臀位剖宫产率上升显得尤为快速[3]。尽管普遍报道臀位剖宫产儿比臀位阴道分娩儿安全，但还是存在一定比例的新生儿损伤，最为常见是新生儿骨折。初生婴儿的生活质量、医生的负疚心理，医疗纠纷等更是接踵而来。为此，本文重点阐述在臀位剖宫产手术中对新生儿产伤尤其骨折的预防措施及处理。

1臀位新生儿产伤问题

臀位产伤的焦点问题——肢体骨折、后出头困难，也容易造成脊髓损伤、斜颈、臂丛神经损伤、新生儿窒息等各类并发症发生。

1.1 臀位择期剖宫产围产儿风险更低 首先明确的观点是臀位择期剖宫产围产儿风险更低。Hannah等[4]多中心RCT研究专门对足月臀位情况，含121个中心26个国家，其中包含1014例择期剖宫产和1042例计划阴道分娩，提及在臀位剖宫产对比阴道分娩中新生儿分娩损伤(RR 0.017，95%CI 0.004～0.027)，新生儿抽搐发生(RR 0.011，95%CI 0.002～0.013)，肌张力减退(RR 0.028，95%CI 0.016～0.033)，5min Apgar≤7分者(RR 0.044，95%CI 0.027～0.055)，新生儿需气管插管通气>24h者(RR 0.019，95%CI 0.007～0.025)，均提示臀位剖宫产者新生儿分娩损伤显著低于阴道分娩新生儿，在母体死亡率、严重产后出血、输血率、产后刮宫、产后子宫切除、产后血肿再手术、肺栓塞、肺炎、感染、临近器官损伤等方面两者差异无统计学意义。臀位足月计划性剖宫产可明显降低围产儿和新生儿发病率，剖宫产可降低臀位后出头困难风险，可减少长骨骨折发生率。

1.2 臀位剖宫产新生儿骨折主要原因 (1)胎先露及先露与骨盆入口的关系。关于胎先露类型与新生儿产伤关系，尽管目前尚无文献提及何种臀先露在剖宫产术中造成新生儿损伤风险更大，但普遍认为足先露剖宫产者股骨骨折发生率高，尤其足先露深入盆者[5]。此外，在剖宫产中发现5%左右足月臀位，因胎头保持过度仰伸状态，分娩过程中可能发生颈脊髓损伤及骨折。(2)与急诊手术有关。普遍报道急诊手术较择期手术的新生儿骨折发生率明显增高，认为与急诊手术先露位置偏低，急于娩出胎儿动作过快过猛等有关。(3)妊娠母体因素;母亲孕前体重及孕期体重的增加与新生儿产伤的发生有密切联系;且母体存在妊娠期 、过期妊娠等妊娠合并症，其新生儿骨折发生率较对照组高。妊娠高血压疾病易致胎儿生长受限从而导致胎儿分娩时耐受力下降，胎膜早破易致早产，这些因素与骨折发生率增加有关。(4)手术切口过小和操作不当。Nadas[6]也分析了新生儿产伤常见高危因素，其中，臀先露深固定、子宫松弛度差、子宫下段切口过小、腹部小切口，且胎儿骨质疏松或相关疾病也会增加长骨骨折风险。此外，产科医生的操作技术也是关键性影响因素，尤其产科力量型操作。

1.3 臀位择期剖宫产新生儿产伤部位与类型 臀位择期剖宫产新生儿产伤发生率为1.1%[7]，常见为皮肤划伤，占64%，其他类型如头血肿、锁骨骨折、面瘫、臂丛神经损伤、颅内出血和长骨骨折。其中一项多中心研究发现新生儿长骨骨折在剖宫产中发生率0.1%，尽管已远低于阴道分娩者0.5%，但仍不可完全避免[4]。关于骨折部位的分布，剖宫产中新生儿髋骨骨折文献偶有报道，而肱骨骨折的报道明显少于股骨骨折，锁骨骨折与股骨骨折相对常见[8]。

2臀位剖宫产手术注意事项

虽然臀位剖宫产手术有损伤发生，但我们可结合每个病例特点，来设计每个臀位剖宫产，以求降低臀位剖宫产手术的新生儿风险。

2.1 手术时机 择期手术的新生儿结局优于急诊手术，结合新生儿肺成熟问题，因此，计划性分娩孕周选择39～40周为宜。在决定手术前，术前应通过四步检查、超声等明确臀位的种类，胎臀在骨盆内的位置。同时结合臀位不良结局的高危因素如小孕龄、高妊娠年龄、羊水过少、胎儿生长受限、巨大儿、瘢痕子宫、胎盘位置异常等进行手术分级管理[9]，尽量降低不必要的因经验缺乏而增加的新生儿产伤风险。

2.2 手术操作细节 术中切开子宫后，术者应一手的手指入宫腔检查清楚胎方位，顺势娩出胎儿先露部分，切忌盲目操作。臀位剖宫产操作的临床经验如下：(1)腹部切口应足够大，术前对胎儿大小应有充分的估计，有报道因腹壁切口过紧，两侧腹壁切口紧紧嵌卡胎体，当术者强行牵拽胎足，可造成术者握持部位软组织挫伤、皮下出血，如足踝部。(2)子宫切口第一刀应不小于2cm，缓缓切入肌层可清晰见到胎膜和胎儿部分，避免采取刀尖刺入宫壁的小切口，因为子宫肌层致切口下端呈漏斗型，视野不清，易误伤胎儿身体。(3)剖宫产术中娩出胎儿时，仍应按着臀牵引的机制进行操作，需循着关节屈曲方向牵拉。有报道因牵拉方向不正确致髋关节脱臼的教训。(4)足先露者，应将手探入宫腔夹持双足，沿水平向上方向牵拉，尽量避免单足牵引造成骨质或软组织挫伤;而单臀先露、完全臀先露或不完全臀先露者剖宫产术中新生儿牵拉较为容易，产伤差异无相关文献报道，但牵引胎儿腹股沟部位或胎足问题则结合术中操作需要，重点关注点在于先上托先露部位于骨盆入口之上，如牵引单臀先露要将双下肢基本牵出子宫切口，而非急于拉足。(5)若剖宫产术中发现胎臀已入盆，钩取或牵旋胎儿下肢时，必须使髋膝关节即胎儿大腿在骨盆入口的斜径或横径上旋出。如以骶左前为例，当将胎儿左臀牵出后，盆内较空虚，原贴于胎儿的右下肢松散而入骶骨窝，右膝关节位于骶岬之下，右髋关节位于耻骨联合之下，胎儿右大腿位于母体骨盆入口的前后径之下，此径线正常11.5cm，而成熟胎儿的髋膝关节长度12cm，此时如强行牵拉势必造成胎儿股骨骨折。(6)值得注意的是，有研究对新生儿股骨中段厚度进行X线测量，发现该处骨质薄脆，且股骨上、中1/3交界处为着力薄弱点，是骨折多发处，因此，强调牵拉胎儿时需尽量减少在股骨的用力点，双手置于髋关节处为主要着力点。(7)关于避免上肢损伤问题，娩出胎体后需尽量将胎儿俯趴于术者前臂，以洗脸方式分别娩出手臂，切忌上提胎体硬拽手臂而发生上肢骨折、臂丛损伤等后果。(8)娩胎头的问题往往败在操之过急，可一手伸入宫腔内下压胎头，另一手向耻骨方向牵引胎头，牵引到胎头枕骨部位在子宫切口下方时，顺势将整个胎体翻出 。

2.3 新生儿长骨骨折的早期处理 即便发生新生儿长骨骨折者，若得以早期处理，大多无远期后遗症[10]。关键在于及时发现，因此，对于娩出过程困难者，尤其可能闻及“crack”音者，建议出生后随即X线摄片检查评估。

总之，臀位剖宫产术中胎儿损伤，尤其新生儿骨折大多与臀先露部深固定，子宫下段形成差或者弹性差，扩张困难及术者不熟悉臀位分娩机制等有关。而改善方式，目前缺乏对应数据和有效推荐。可通过加强妇产科医务人员的技术培训，术前准确评估，提高麻醉效果，避免过度牵拉，保证子宫切口和腹壁切口足够大，助娩注意各关节屈曲方向，可能会降低部分新生儿损伤。

参考文献略。

来源：梁琤，贺晶，臀位剖宫产——新生儿骨折的预防[J],中国实用妇科与产科杂志，2019，35(2)。