宫颈癌和子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤，严重威胁女性健康，其治疗以手术为主，盆腔淋巴结清扫及必要时的腹主动脉旁淋巴结切除是妇科恶性肿瘤手术过程中的重要组成部分，它对于根治肿瘤、评估肿瘤分期、指导后续治疗具有重要意义。但因手术时间长、淋巴结清扫范围广、创伤大，术后也易带来各种并发症。盆腔淋巴囊肿是淋巴结清扫术后常见的并发症之一，文献报道其发生率为23%~65% ，严重者不仅会影响患者的后续治疗，也降低了其生存质量。临床工作者通过研究发现了许多预防淋巴囊肿的方法，但部分操作复杂、延长手术时间、增加了患者经济负担，在预防淋巴囊肿产生方面也并未达成一致。因此，如何简单有效地预防淋巴囊肿形成具有重要的临床意义。国内外学者在对行宫颈癌根治术及阴道延长术患者的研究中发现，开放阴道断端组淋巴囊肿发生率明显低于阴道断端闭合组。但因样本量较少，未能得到进一步证明及应用。在传统淋巴结清扫术后封闭缝合阴道断端后，盆腔会形成封闭腔隙，创面渗血渗液、淋巴回流液聚集于此，增加淋巴囊肿发生率及感染率，而开放缝合阴道断端后，因阴道残端位置低，体位引流通畅，即使腹腔引流管堵塞，引流也有出路。因此，我们推测开放阴道断端能减少淋巴囊肿发生率，但完全开放阴道断端仍会有脏器脱出风险，于是我们将阴道断端半开放缝合术式应用于临床实践中，通过对348例宫颈癌和子宫内膜癌患者回顾性分析，探讨淋巴结清扫术后阴道残端半开放缝合对盆腔淋巴囊肿形成的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2018年9月中国医科大学附属盛京医院术中同时行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除的子宫内膜癌及宫颈癌患者348例，年龄22～72(50.3±9.3)岁，其中宫颈癌233例，子宫内膜癌115例。根据阴道断端处理方式不同将348例患者分为半开放组102例与闭合组246例。两组患者在年龄、肿瘤类型、体重指数(BMI)上差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。手术均由同一术者完成。所有患者均于术后1~3个月行超声或CT检查，之后根据病情定期随访，患者总体随访时间为术后1个月至6年，所有患者均能获得完整随访资料。

1.2 手术方式 术前充分胃肠道准备及阴道准备，术中同时行盆腔淋巴结清扫±腹主动脉淋巴结取样或清扫术，间断不紧张缝合后腹膜。阴道断端半开放组采用环形连续锁边缝合阴道1周，然后阴道前后壁中央对合缝合1针，防止器官脱出;阴道断端闭合组采用锁边缝合阴道前后壁。术后可能阴道放疗者，采用阴道断端闭合或在环形锁边缝合后于阴道前后壁中央对合2~3针以加固。术后于子宫直肠陷凹最低处留置双侧腹腔引流，术后3~8d确认无腹腔内出血，无乳糜状引流后根据病情拔除腹腔引流。术后常规使用抗炎、抗凝等对症治疗。

1.3 淋巴囊肿临床特征 盆腔淋巴囊肿根据有无明显临床表现分为：无症状型和症状型。大多数囊肿为无症状型淋巴囊肿，于术后随访时偶然发现，无需特殊处置，大多数可自行吸收;少数为症状型淋巴囊肿，其直径多大于5cm，患者的症状主要与囊肿的大小及有无感染有关。主要表现为患侧腹股沟区或下腹部不适、疼痛、下肢水肿、囊肿压迫输尿管导致肾积水，甚至压迫血管引起下肢血栓等症状。较大的淋巴囊肿也易引发感染，淋巴囊肿感染可表现为发热，囊肿短期内明显增大，下腹疼痛加剧，局部腹膜炎症状及体征，不全肠梗阻，严重者可导致菌血症、败血症、甚至感染性休克等。

参考美国公共卫生事务部2009年发布的常见不良反应事件评价标准(CTCEA4.0)对患者术后并发症进行评价，见表2。其中淋巴囊肿可分为3个等级：1级：无症状(仅临床或放射影像学发现)或症状轻微;2级：有症状：可药物治疗;3级：有明显症状并需要放射介入治疗或手术治疗。

1.4 淋巴囊肿诊断依据 淋巴囊肿诊断主要依据临床症状、体征及影像学检查。妇科恶性肿瘤淋巴结清扫术后，出现腹股沟区不适、疼痛、下腹部坠胀感、腰痛、下肢水肿、下腹扪及包块等症状体征时，则应及时行超声或CT检查明确诊断。无自觉症状者，常于术后放疗前或术后2个月随访时行超声或CT检查发现。超声检查多提示：盆腔囊肿通常延沿盆壁分布，在骼外血管内侧、前方、后方或下方与骼外血管密切伴行。囊肿形态圆形或不规则，囊壁清晰光滑，内呈无回声或液性暗区，部分可见絮状回声，CDFI囊壁及囊内未探及血流信号。盆腔CT多提示：淋巴囊肿多呈圆形，少数呈条形或不规则形状，囊壁薄，内容物呈均匀水样密度，边缘光滑，与周围组织分界清晰，增强扫描囊壁偶见轻度强化。淋巴囊肿感染诊断：(1)明显发热、下腹部疼痛加剧、压痛明显、下肢或外阴水肿等淋巴囊肿感染症状或体征。(2)血白细胞>9.0×109/L，中性粒细胞>0.70，排除其他部位感染。(3)淋巴囊肿穿刺液细菌培养阳性。(4)抗感染治疗有效。(5)超声或CT提示淋巴囊肿形成或囊肿较前明显增大。符合第3条即可确诊，如果没有细菌培养结果，符合上述条件中的任意两条也可认为淋巴囊肿感染。

1.5 观察内容 比较两组患者手术时间、清扫淋巴结个数、术后引流时间、术后白蛋白含量、血红蛋白含量、术后盆腔淋巴囊肿发生率、症状型淋巴囊肿发生率，分析淋巴囊肿发生的危险因素等。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS22.0软件进行统计分析，组间率比较采用卡方检验，均数比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 半开放组与闭合组在手术时间、清扫淋巴结个数、术后引流时间、术后白蛋白含量及血红蛋白含量上差异无明显统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.2 淋巴囊肿及症状型淋巴囊肿发生率 348例患者均于术后1～3个月首次行超声或CT检查，共有231例患者检查发现盆腔淋巴囊肿，淋巴囊肿总体发生率66.4%。其中半开放组淋巴囊肿发生率35.3%(36/102)，淋巴囊肿直径1.1~9.3cm，平均直径4.1cm，囊肿直径≥5cm者有12例，占33.3%;淋巴囊肿持续存在时间28～239d，中位时间71d。闭合组淋巴囊肿发生率79.3%(195/246)，淋巴囊肿直径1.6~15cm，平均直径5.9cm，囊肿直径≥5cm者有117例，占60.0%;淋巴囊肿持续存在时间42~1124d，中位时间192d。半开放组术后淋巴囊肿发生率、淋巴囊肿直径均明显低于闭合组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。术后6~12个月随访时淋巴囊肿消失者169例(73.2%)，31例(13.4%)囊肿较前减小，18例(7.8%)囊肿无明显变化，13例(5.6%)较前略增大。

231例术后发生淋巴囊肿患者中，179例为无症状型淋巴囊肿，占77.5%;52例为症状型淋巴囊肿，占22.5%，其中有42例伴感染发热(80.8%)，27例伴腹股沟区或下腹部疼痛(51.9%)，16例伴一侧或双侧下肢肿胀(30.8%)，14例伴外阴水肿(26.9%)，5例伴下肢血栓形成(9.6%)，1例伴不全肠梗阻(1.9%)。本研究中症状型淋巴囊肿总体发生率为14.9%(52/348)，其中半开放组症状型淋巴囊肿发生率3.9%(4/102)，症状型淋巴囊肿产生时间距手术时间15～114d，中位时间27d，囊肿直径4.7~9.2cm，平均直径6.8cm。闭合组症状型淋巴囊肿发生率为19.5%(48/246)，症状型淋巴囊肿产生时间距手术时间11~596d，中位时间42d，囊肿直径4.3~15.0cm，平均直径8.5cm。半开放组术后症状型淋巴囊肿发生率明显少于闭合组(P<0.05)，半开放组囊肿平均直径小于闭合组，但差异无统计学意义(P>0.05)。淋巴囊肿总体感染率为12.9%(45/348)，其中半开放组淋巴囊肿感染率2.9%(3/102)，闭合组淋巴囊肿感染率17.1%(42/246)。阴道断端半开放组术后淋巴囊肿感染率明显少于闭合组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

45例感染患者均取囊肿穿刺液细菌培养，伴高热患者抽取血细菌培养，送检率100%，共培养出16株病原菌，检出率35.5%，其中革兰阴性菌10株，占62.5%，以大肠埃希菌为主;革兰阳性菌6株，占37.5%，以金黄色葡萄球菌为主，见表5。

无论是半开放组还是闭合组，症状型淋巴囊肿主要发生于术后1~2个月，其中以感染发热为主要症状。本研究中有1例症状型淋巴囊肿发生于术后2年，较为特殊，该患者于术后2个月首次随访检查发现双侧盆腔淋巴囊肿，较大者直径约5.5cm，因无症状未予特殊处理，定期随访囊肿持续存在，术后2年因受寒着凉出现发热、腹痛等症状，除外呼吸、泌尿系等其他部位感染后，行超声、CT检查、囊肿穿刺液培养等确诊为淋巴囊肿感染。

2.3 淋巴囊肿发生危险因素分析 将患者年龄、肿瘤类型、FIGO分期、有无 、是否行辅助放化疗、术后引流管留置时间、手术时间、淋巴结清扫个数、淋巴结清扫范围、有无腹部手术史指标进行统计，分析上述指标与淋巴囊肿发生的关系。单因素分析发现FIGO分期较晚(Ⅲ~Ⅳ期)、术后行辅助放化疗、术中行盆腔+腹主动脉淋巴结清扫、既往腹部手术史、闭合阴道断端均为淋巴囊肿发生的危险因素(P均<0.05);将以上因素进行Logistic多因素分析发现FIGO分期较晚、闭合阴道断端为淋巴囊肿发生的独立危险因素(P均<0.05)。见表6。

2.4 淋巴囊肿的治疗 对于无症状型淋巴囊肿，无需干预，定期观察即可。对于症状型淋巴囊肿，若对日常生活影响较轻，可保守观察，若囊肿较大影响日常生活、或有局部胀痛、或反复发热等感染征象、或囊肿压迫导致外阴或下肢肿胀、甚至深静脉血栓形成等情况，需及时采取有效的干预措施。

本研究中52例症状型淋巴囊肿患者，5例(CTCEA，1级3例;CTCEA，2级2例)症状轻微者采取保守治疗后症状逐渐减轻;6例(CTCEA，2级1例;CTCEA，3级5例)患者采取超声引导经皮或经阴道穿刺抽液±甲硝唑冲洗，41例(CTCEA，3级)患者通过CT或超声介导下经腹部或臀部介入穿刺置管引流(见图1～2);5例(CTCEA，3级)伴下肢血栓患者中2例行经皮下腔静脉滤器植入术，3例行抗凝溶栓治疗;伴感染患者同时予抗生素联合抗感染对症治疗。47例穿刺患者中，42例为淡黄色清亮引流液，4例为黄绿色脓性引流液，1例为淡粉色浑浊引流液。留取部分引流液送细菌涂片、细菌培养、结核涂片、肿瘤细胞等相关化验。置管患者当引流液持续小于5 mL 3d后行CT检查，除外引流管堵塞拔除引流管，整体引流时间4~152d，中位时间31d。46例患者经穿刺抽液或置管引流后囊肿明显减小或消失，症状明显好转，治疗有效率可达97.9%。

3 讨论

盆腔淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤淋巴结清扫术后常见的并发症之一，文献报道盆腔淋巴囊肿发生率为23%~65%，80%淋巴囊肿发生于术后2周内，96%发生于术后6周，因术后开始随访时间及手术范围不同，术者手术技巧差异等导致淋巴囊肿发生率有较大差异。本研究对348例宫颈癌及子宫内膜癌患者进行分析发现，淋巴囊肿总体发生率66.3%，与既往文献报道大致相同。

大多数淋巴囊肿无明显症状，少数囊肿会出现患侧下腹部不适、疼痛，患侧外阴或下肢水肿等不同的症状，压迫输尿管导致肾脏轻度积水而引起患者腰痛，甚至压迫血管引起下肢血栓及相应症状;继发感染后会出现发热、局部腹膜炎等症状。文献报道症状型淋巴囊肿的发生率为5.8%~18%，术后1年有症状的淋巴囊肿发生率仅为0.9%~5.9%。本研究中症状型淋巴囊肿发生率为14.9%，主要发生于术后1~2个月，主要为淋巴囊肿继发感染而引起的相应症状及体征，淋巴囊肿感染率12.9%。对淋巴囊肿感染致病菌种进一步分析发现主要致病菌为革兰阴性菌，以大肠埃希菌最为常见，主要为肠道来源。正常情况下，肠道菌群处于平衡状态，正常肠道内的细菌及内毒素并不致病。当机体应激反应过度或失调时，寄生于肠道内的微生物及其毒素和抗原类产物越过肠黏膜屏障，大量侵入正常情况下为无菌的肠道以外的组织，从而引发内源性感染。移位的细菌主要是革兰阴性杆菌(以肠杆菌科为主)，其次是革兰阳性球菌。因妇科肿瘤手术常涉及肠道等重要器官，手术过程中可能发生细菌移位，加上患者抗生素使用时间长、贫血及低蛋白血症尚未完全纠正，部分患者术后辅助放化疗、抵抗力较差，也会造成肠道菌群失调、移位，而盆腔淋巴囊肿囊液为细菌生长提供了良好的环境，便易引发感染。患者感染发病前1~2d，多有休息不好、过度劳累、过度运动、着凉等经历。本研究结果提示大部分淋巴囊肿在术后6~12个月复查时已完全吸收，吸收率高达73.1%，术后1年后症状型淋巴囊肿发生率仅为0.2%。因此，在妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术后1~2个月内，若有不规则发热、腹痛，下肢肿胀且休息后不能恢复等情况，在排除肠梗阻、泌尿系统、呼吸系统感染等情况下，应警惕症状型淋巴囊肿感染，并注意下肢深静脉血栓的可能，需完善血液化验、盆腔超声或CT检查，必要时行下肢深静脉彩超，并及时对症处理。对于无明显症状首次检查发现盆腔淋巴囊肿患者，术后也需定期密切随访。淋巴囊肿可能的发生机制是术中淋巴管残端没有处理或处理不彻底，回流的淋巴液潴留于后腹膜，连同组织液、创面渗液等积聚形成盆腔淋巴囊肿。近年来，众多学者对淋巴囊肿产生原因在不断地进行探讨。潘明霞等通过对397例子宫内膜癌患者术后随访发现FIGO分期晚期、术后化疗、术后放疗及术后放疗联合化疗是淋巴囊肿发生的危险因素。姚远洋等对100例妇科恶性肿瘤术后患者分析发现，经腹腔化疗是淋巴囊肿形成的危险因素。本研究发现FIGO分期较晚(Ⅲ~Ⅳ期)、术后行辅助放化疗、术中行盆腔+腹主动脉淋巴结清扫、既往腹部手术史、闭合阴道断端与淋巴囊肿的产生密切相关，进一步分析发现FIGO分期较晚、闭合阴道断端是淋巴囊肿产生的独立危险因素。FIGO分期晚期患者，肿瘤浸润程度深，手术范围广、创伤大，淋巴清扫范围大，淋巴组织渗出液增多，超出腹膜吸收能力，加上淋巴循环侧支建立缓慢，淋巴液积聚在组织间隙形成盆腔淋巴囊肿，且传统淋巴结清扫术后封闭缝合阴道断端后，盆腔会形成一个封闭腔隙，创面渗血渗液、淋巴回流液易聚集于此，增加淋巴囊肿发生率及感染率。张峥程等将宫颈癌根治术患者分为阴道残端开放组43例及阴道残端闭锁组40例，发现阴道断端开放组淋巴囊肿发生率明显低于闭合组，差异均有统计学意义(P<0.05)。但其研究样本量少，癌种局限于宫颈癌患者，仅随访了术后1周淋巴囊肿的发生率，未进一步随访及探讨是否能减少症状型淋巴囊肿发生。任蓉等将65例妇癌根治术患者分为阴道封闭单管经腹引流组28例及阴道残端开放双管经阴道引流组共37例，通过术后5~10d，30d行超声检查发生术后阴道残端敞开并经阴道腹膜后双管淋巴引流是预防术后盆腔腹膜后淋巴囊肿的有效途径。但该研究中有1例残端敞开者术后发生大网膜脱入阴道内，且因阴道引流管为异物，不能长期留置，术后有增加感染风险及阴道断端愈合不良可能;对于卵巢癌患者开放阴道残端亦会增加肿瘤种植转移风险。

本研究采取半封闭缝合，在连续环形锁边缝合阴道断端后前后壁中央对合1针，既达到了阴道断端开放的目的，又减少了肠曲脱垂之虑，且无引流管等异物感染风险，引流时间更长，充分利用阴道断端低体位优势，引流效果更好。进一步将阴道断端半开放缝合拓展应用至子宫内膜癌患者，样本量更多，随访时间更长，并探讨了症状型淋巴囊肿发生率、淋巴囊肿感染率及淋巴囊肿发生的高危因素。通过回顾性分析发现阴道断端半开放组淋巴囊肿发生率、淋巴囊肿直径均明显低于闭合组(P<0.05)，提示妇科恶性肿瘤淋巴清扫术后半开放阴道断端能有效减少盆腔淋巴囊肿的发生率。半开放组即使形成淋巴囊肿，其直径也明显低于闭合组。既往研究曾表明，淋巴囊肿直径>5cm为淋巴囊肿感染的独立危险因素，感染为症状型淋巴囊肿的主要表现之一。因此，半开放阴道断端也可有效地减少症状型淋巴囊肿发生率及淋巴囊肿感染率。本研究中半开放组症状型淋巴囊肿发生率(3.9%)、淋巴囊肿感染率(2.9%)均明显低于闭合组(19.5%、17.1%)。由于阴道是一个与外界相通的环境，有学者认为开放阴道断端会增加术后逆行性感染率，但本研究中102例阴道断端半开放缝合患者均未出现术后发热、阴道残端出血、残端息肉、大网膜脱入阴道内等并发症。传统的阴道断端闭合缝合方式在盆底形成一个封闭腔隙，渗血渗液积聚于此处，导致术后持续性中、高度发热，残端出血、盆腔感染等并发症;而半开放阴道断端可自然引出聚积于腹膜后的渗液，减少了细菌繁殖的基础，断端开放使盆腔后腹膜与阴道沟通处于有氧状态，创造了抑制厌氧菌的环境，并不会增加盆腔感染风险。国内外众多学者的研究同样发现子宫切除术后感染率与阴道断端的开放或闭合无关。所有患者术后2~6个月随访时行窥器检查可见阴道断端愈合良好，无需二次缝合处理断端。但因体位引流缘故，部分患者阴道少量流液症状可持续2~4周，此时需与膀胱阴道瘘相鉴别。因此，我们强调术前需充分阴道准备，予阴道上药或阴道冲洗，术后加强会阴部位护理，保持外阴干燥，合理使用抗生素预防感染，术后可口服益生菌制剂调节肠道菌群预防肠道菌群移位导致感染。

对于淋巴囊肿的治疗，缺乏统一的指南。无症状型或症状轻微(CTCEA4.0 1级)淋巴囊肿一般无需特殊处置，定期复查随访即可。较大的淋巴囊肿可能会压迫周围组织器官引起患侧下肢水肿、局部疼痛、下肢血栓、肾积水、发热感染等并发症，而这些并发症往往会随着囊肿直径减小而逐渐缓解。因此，症状型淋巴囊肿的治疗重点应是排出囊液、解除压迫、闭合囊腔。对于症状性淋巴囊肿(CTCEA4.0 2级)不影响日常生活者，可采取保守观察、中药(如大黄、芒硝等)外敷治疗等，保守无效时可采取介入穿刺治疗;对于症状性淋巴囊肿症状较重、伴感染发热、下肢静脉血栓形成、影响日常生活及后续治疗者(CTCEA4.0 3级)，可采取穿刺置管引流、穿刺抽吸等对症治疗，合并下肢深静脉血栓患者，予抗凝、下肢制动、必要时经皮下腔静脉滤器植入术，可取得显著疗效。

总之，盆腔淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤术后常见的并发症之一，严重者可影响患者后续治疗及生存质量。因此，如何简便、经济、有效地预防淋巴囊肿的产生十分重要。本研究采取的阴道断端半开放缝合术式既能防止盆腔器官脱出，又能开放阴道断端，有利于阴道逐渐与腹膜生长融合，同时达到阴道延长的目的，且腹膜作为自体组织，再生能力强，术后不易感染、坏死，使患者术后性生活不受影响。阴道半开放缝合适用于大部分宫颈癌及子宫内膜癌患者，应用范围广泛，但仍需结合术前相关检查进行综合评估，如确定术后需经阴道内照射治疗或有高危因素者应避免选用半开放缝合术式或在环形锁边缝合后于阴道前后壁中央对合2~3针予以加固。综上，阴道断端半开放缝合术方法简单，无手术难度，结合术前充分阴道准备，术后合理使用抗生素，可明显减少盆腔淋巴囊肿的发生率及感染率，效果可靠，值得推广应用。

参考文献略。

来源：王珮瑶，张丹晔，刘娟娟，齐跃等，阴道断端半开放缝合对淋巴结清扫术后盆腔淋巴囊肿预防作用研究[J],中国实用妇科与产科杂志，2019，1：107-113。