1 病历摘要

患者， 32 岁，因清宫术后 2+月，腹痛3 天，发现肌 壁间占位1 天，于 2017 年 8 月 11 日入院诊治。患者 因“停经50+天，发现宫内妊娠胚胎停育”于 2017 年 5 月28 日外院行清宫术，术前超声检查可见宫内孕囊， 自诉术后病理检查证实为胚胎停育( 未见报告) 、血 β-hCG 恢复正常。患者自诉清宫术后两次月经来潮， 末次月经为2017 年7 月28 日，量较前减少，近3 日无 明显诱因出现下腹疼痛，无阴道流血。遂于 8 月 10 日于我院就诊，超声检查结果: 内膜居中，厚 0. 25 cm ( 单层) ，子宫左侧肌壁间突向浆膜下查见不均质稍强 回声( 其与左宫角相贴) ，大小 6. 1 cm × 5. 9 cm × 5. 0 cm，内见范围约 4. 3 cm×3. 5 cm×3. 8 cm 的无回 声区，无回声区内充满血流信号，内探及动静脉频谱; 右侧附件区查见囊性占位，大小 5. 1 cm×3. 9 cm×5. 0 cm，内充满絮状稍强回声，周边探及少许血流信号;盆 腔查见液性暗区，深约1. 8 cm。提示子宫肌壁突向浆 膜下占位( 建议必要时行脏器声学造影) ，右侧附件区 囊性占位，盆腔积液( 见图 1) 。血总 hCG( ThCG) 8. 8 U/L。患者否认发热、腹胀、恶心呕吐、大小便改变等 不适。否认高血压、 等慢性病史，否认家族遗传 倾向的疾病及家族性肿瘤病史。患者既往月经较规律， 经量少，无痛经史， G5P1，否认葡萄胎及异位妊娠史。为 进一步诊断和治疗于8 月11 日收入我科，结合病史及 超声检查入院考虑诊断: ①子宫肌壁间占位:妊娠滋养 细胞疾病? 妊娠组织残留? 肌壁间妊娠? 子宫肉瘤? ②动静脉畸形? ③附件肿物:卵巢囊肿? 入院查体: T 36. 5℃， P 81/min， R 20/min， BP 96/66 mmHg。发育正常，营养良好，无消瘦、恶病质体貌，神 清合作，步入病房;心肺听诊未闻及异常; 腹部外形正 常，无波动感及震水音，无明显反跳痛。妇科检查: 外 阴正常，已婚已产式，宫颈不肥大，光滑，无触血，宫颈 管内无出血，宫体前位，增大约2+月，质中，表面光滑， 轻压痛，左侧附件区轻压痛，右侧附件区扪及5 cm 囊 性包块，形态规则，边界清，活动可。入院当天超声造影检查结果: 左宫角处肌壁间查见 4. 9 cm×5. 0 cm× 4. 8 cm 稍强回声，内见多个无回声区，最大直径 4. 3 cm，无回声区内充满血流信号，内可见红细胞自显影， 团块部分突向浆膜下，内探及动脉血流频谱。造影提 示宫腔左宫角处稍强回声于注入造影剂12 秒后出现 增强，先于子宫肌壁，呈高增强，稍强回声病灶位于左 前侧壁，范围约5. 4 cm×5. 9 cm×5. 2 cm，其内可见造 影缺失区域，范围约 3. 9 cm，局部宫壁最薄处似仅见 浆膜层，疑妊娠后左前侧壁肌壁间病灶伴动静脉瘘形成 。患者于8 月14 日行磁共振( MRI) 检查， 结果示:子宫占位，病灶位于左侧宫角和邻近宫壁肌 层，病变凸向左侧宫底、子宫左后上壁和左侧上壁浆 膜下，邻近肌壁肌层和双侧宫旁有明显异常曲张血管影，左侧宫旁曲张血管显示明显，左侧髂血管和卵巢 血管增粗，考虑子宫左宫角妊娠物残留并穿透邻近肌 层，并形成子宫动静脉瘘; 右侧附件囊性占位，囊内有 明显出血信号，呈出血囊肿改变。提请讨论诊断及进 一步处理。

图1 彩色多普勒超声

2 讨 论

于秀章( 妇科住院医师) :根据患者的病史及相关 辅助检查结果总结如下: ①患者系育龄期妇女， G5P1; ②患者否认葡萄胎及异位妊娠史， 2+月前行清宫术， 自诉术后血 β-hCG 恢复正常; ③妇科检查: 子宫增大 约 2+ 月，轻压痛，左侧附件轻压痛，右侧附件扪及 5 cm 囊性包块; ④辅助检查:血 ThCG 8. 8 U/L。超声 检查提示，子宫肌壁突向浆膜下占位，右侧附件区囊 性占位，盆腔积液。超声造影提示，疑妊娠后左前侧 壁肌壁间病灶伴动静脉瘘形成。MRI 提示子宫占位， 考虑子宫左宫角妊娠物残留并穿透邻近肌层，形成子 宫动静脉瘘。根据上述病情特点，诊断左宫角肌壁间占 位:①妊娠滋养细胞疾病? 妊娠组织残留? 肌壁间妊 娠? 子宫肉瘤? ②动静脉畸形? ③附件肿物: 卵巢囊 肿? 根据病史及辅助检查结果目前考虑妊娠组织残留 伴动静脉瘘形成可能性大。妊娠组织残留是人工流产、 药物流产后的较为常见并发症，但残留物多数位于宫腔 内。本病例影像学检查提示病灶位于肌壁间，较罕见。 本例患者疾病病灶局限于子宫体，可选择手术清除病 灶，但子宫动静脉瘘的形成导致手术风险的增加。 侯敏敏( 妇科副教授) : 患者临床表现为停经、腹 痛、宫角及肌壁间占位，其内探及动静脉频谱，血 ThCG 无明显升高，缺乏特异性。目前已完善阴道超声、 超声造影、 MRI，结合患者病史和目前所有的辅助检查 考虑妊娠组织残留可能性大。妊娠组织残留是流产 后的常见并发症，其主要临床表现为阴道不规则流 血、下腹痛，情况严重的可以导致盆腹腔感染、失血性 贫血、宫腔粘连、继发不孕等。影像学检查及血 hCG 是重要的辅助检查手段。但目前仍需与以下多种疾 病鉴别: ①妊娠滋养细胞肿瘤( gestational trophoblastic neoplasia， GTN) : 约 30% 的 GTN 继发于流产，典型的 GTN 诊断并不困难，但不典型的 GTN 前期病史不明 确、影像学特征不典型、血 hCG 水平低，难以与妊娠相 关良性疾病鉴别。尤其 GTN 中较为罕见的胎盘部位 滋养细胞肿瘤，其大多数患者血 hCG 呈低水平，鉴别 更为困难。GTN 是目前国际妇产联盟( FIGO) 和国际 妇科肿瘤协会( ISGC) 唯一认可的无组织病理学证据 也可诊断和治疗的恶性肿瘤，其主要治疗手段为化 疗，一旦误诊，将给患者带来不必要的化疗损伤、经济 及心理负担。本例患者近期有妊娠清宫史，腹痛，超 声检查提示子宫肌壁突向浆膜下占位，血流信号丰 富。但患者无阴道流血，血 ThCG 8. 8 U/L，入院完善 胸片未见明显异常。当临床诊断困难时，可通过手术 获取组织行病理学检查来明确诊断。②子宫肌壁间 妊娠( intramural pregnancy， IMP) : 是一种极为罕见的 异位妊娠。但随着人工流产率、剖宫产率的升高， IMP的发生率也逐渐增加。其早期临床表现多为停经、腹 痛、阴道少量流血、血 β-hCG 升高，缺乏特异性。超声 检查可作为首选检查方法， MRI 可以立体了解孕囊与 子宫间的关系，诊断率更高。也有部分病例是多次刮 宫未刮出绒毛组织，或已发生子宫破裂行手术治疗， 通过术中或术后病理确诊。本病例中患者清宫术前 超声检查可见宫内孕囊，患者自诉术后病理检查证实 为胚胎停育、血 β-hCG 恢复正常，因而暂未考虑。③ 子宫肉瘤:子宫肉瘤是一组来源于子宫平滑肌、子宫 内膜间质和结缔组织的较少见肿瘤，分为子宫平滑肌 肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、上皮和间质混合型肿瘤( 癌 肉瘤、腺肉瘤) 等，多见于 40 ～60 岁妇女，主要表现为 阴道不规则流血、腹痛、腹部肿块及压迫症状。患者 有腹痛史，查体子宫增大，超声检查提示子宫肌壁间 占位，但需病理检查才能最终诊断。针对目前病情， 为了明确诊断、清除病灶，适当的手术干预是必须的， 可行宫腹腔镜探查，必要时清除病灶送病理检查，但 已形成的动静脉瘘给治疗带来了一定难度。 刘辉( 妇科教授) :目前患者的诊断考虑妊娠组织 残留可能性大， GTN、子宫肉瘤不能排除，这将会影响 患者进一步的治疗。妊娠组织残留以手术去除病灶 为主，而 GTN 是以化疗为主、手术为辅，子宫肉瘤以手 术为主，但手术方式为全子宫切除术。因此明确诊断 很关键。对于肌壁间占位，即使是 GTN，国内外指南也已指出，当临床诊断困难时可通过宫腔镜手术或诊 刮术、腹腔镜或开腹病灶切除术获取组织行病理学检 查来明确诊断，文献也已报道以宫体占位为主的可疑 GTN 可行手术切除。因此，行宫腹腔镜探查术，根据 手术中的发现和快速冰冻病理检查明确诊断、决定下 一步处理是可行的。但需要注意的是，影像学检查提 示子宫动静脉瘘形成，使得临床处理相对棘手。子宫 动静脉瘘可分为先天性和获得性。获得性子宫动静 脉瘘主要继发于流产、刮宫术、剖宫产创伤以及感染、 肿瘤等，这些病因使得创伤的动脉分支与子宫肌层或 子宫内膜的静脉直接对合，形成直接或间接交通。近 年来，其发病率呈上升趋势。子宫动静脉瘘的常见临 床表现为月经过多，突发性大量阴道流血，且出血往 往为反复性、无预兆，可伴有疼痛，严重时可致失血性 休克。彩色多普勒超声是子宫动静脉瘘方便可靠的 辅助手段，可见到子宫肌层内多发无回声区及血流混 乱图像，血管造影则是确诊金标准。治疗方法有子宫 动脉栓塞、髂内动脉结扎、切除子宫以及子宫内膜萎 缩手术等。子宫切除术是治疗子宫动静脉瘘致大出 血的有效手段，主要适于没有生育要求、随访条件差、 或栓塞失败的患者。子宫动脉栓塞术是年轻、需要保 留生育功能的子宫动静脉瘘患者首选的治疗方式，报子宫动脉栓塞术减少术中出血可能。术前需与患者 和家属进行充分医患沟通，充分备血并做好手术应对 准备，如术中套扎病灶、甚至切除子宫。 郄明蓉( 妇科教授) :该患者的治疗方案已比较明 确，即在充分沟通及充足术前准备下行宫腹腔镜探查 术，根据术中及术后病理检查明确诊断及决定下一步 治疗。结合患者病史和目前所有的辅助检查考虑妊 娠组织残留可能性大。妊娠组织残留是流产或引产 后较常见的并发症，其发生率随着近年来人工流产手 术量的增加而增高，需引起广大医务工作者的重视。 手术者经验不足、操作不熟练或操作不认真、术后未 仔细检查，以及子宫本身异常如子宫曲度大、子宫畸 形、瘢痕子宫及胚胎着床位置异常，均可能增加其发 生率。此外中期妊娠引产因胎盘胎儿骨骼浸润子宫 内膜等原因也是宫内妊娠组织残留的重要因素。妊 娠组织残留临床可采用常规清宫术，但若妊娠组织发 生机化与子宫壁紧密粘连、合并子宫畸形、宫角妊娠 时，易发生漏吸、吸宫不全甚至宫角部穿孔，且内膜损 伤、宫颈或宫腔粘连可能性增加。宫腔镜能直接观察 和确定病灶部位、大小、外观，可在直视下取材或定位 刮宫，尤其适用于残留妊娠组织与宫壁粘连致密、骨 化物嵌入肌层和胎盘植入者。本病例特殊之处在于 影像学检查提示残留妊娠组织病灶完全位于子宫肌 壁间，而宫腔内未见病灶，查阅文献均较少见。猜测 其形成原因可能是清宫过程中子宫内膜、肌层受损， 形成不全穿孔，部分妊娠组织残留其中，或清宫不全 残留的妊娠组织浸润穿透邻近肌层，同时形成的子宫 动静脉瘘为其提供了丰富的血供。值得注意的是清 宫等宫腔操作是获得性子宫动静脉瘘的常见病因，发 病率也呈上升趋势，但子宫动静脉瘘病情发展有时较缓慢，症状的出现距离前次相关手术可能时间较长， 其临床表现及治疗不再赘述。在临床工作中，广大医 务工作者应提高警惕，避免粗暴的宫腔操作，手术时 动作应轻柔，忌盲目性刮宫，术后应仔细检查，尽可能 清宫完全，避免类似疾病的发生。对有多次流产、子 宫创伤史的妇女，应充分考虑子宫动静脉瘘、妊娠组 织残留等疾病的可能性。腹痛、阴道流血、子宫占位 为妇产科常见的主诉，应结合患者年龄、病史、辅助检 查等资料综合分析，通过提高对疾病的认识及处理能 力，制定个体化治疗方案，做到减少漏诊误诊，提高治 疗效果及预后。

3 后 记

患者于 8 月 14 日行双侧子宫动脉介入栓塞术， 术中发现左侧子宫动脉有动静脉瘘征象，双侧子宫动 脉栓塞术成功。8 月15 日行宫腹腔镜探查术，术中宫 腔镜见宫底、两侧宫角、子宫侧壁及前后壁未见明显 异常，右侧输卵管开口可见，左侧输卵管开口隐约可 见，宫腔未见明显占位。腹腔镜见子宫前位，左侧宫 角膨大，表面呈蓝紫色，病灶范围广，从子宫前后壁及 宫底纵轴中线延伸至左宫角及左侧宫旁，部分区域仅 见浆膜层。左侧附件未见明显异常。右侧卵巢见 3 cm 囊性肿物，内含褐色液体。盆腔血管怒张，左侧 为甚。向患者家属交代后选择左侧宫角病灶切除。 套扎左侧宫角病灶后切除病灶，见血凝块及陈旧性妊 娠组织。术中出血50 ml。术中冰冻及术后石蜡病理 检查均提示( 左宫角) 血块中查见胎盘绒毛，( 右侧卵 巢) 黄体囊肿。术后诊断:左宫角肌壁间占位: 妊娠组 织残留;子宫动静脉瘘; 右侧卵巢黄体囊肿。目前患 者预后良好，仍在随诊中。

原始出处：

于秀章, 侯敏敏, 刘辉,等.清宫术后2+月,腹痛3天,发现肌壁间占位1天[J].实用妇产科杂志, 2018(6).