【一般资料】

患者女性，40岁，

【主诉】

主因“腰部疼痛半年”入院。

【现病史】

患者于7月前行剖宫产，半年前产后担水时出现腰部疼痛，可耐受，无肢体活动受限，当时未重视。此后劳累后感到腰部疼痛明显，于某镇医院住院。当时，X线检查示腰椎压缩性骨折，给予“仙灵骨葆胶囊”及补钙、促进钙吸收对症治疗后出院。院外坚持用药，但仍有腰部疼痛且渐加重，以起坐时、劳累后明显，休息后可好转。2月前于其他医院完善骨密度检测等相关检查后诊断为“腰椎间盘突出，骨质疏松症”，给予补钙、促进钙吸收对症治疗效果不佳。为进一步系统诊治，门诊以“骨质疏松原因待查”收住院。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，无口干、多饮及多尿，无胸闷、气短及心前区不适，大小便无明显异常，体重无明显改变。

【既往史】

否认家族中有类似疾病史，曾行阑尾切除术、剖宫产，无药物及食物过敏史。

【体格检查】

脊柱、四肢无明显畸形，腰椎有轻度叩压痛，直腿抬高试验阴性，生理反射正常存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

大小便常规、血常规、肝肾功能及电解质、肿瘤全套、风湿全套及抗心磷脂抗体等均正常;骨代谢相关检测示25羟维生素D21ng/ml，提示存在维生素D不足，其他指标如骨钙素、总Ⅰ型前胶原氨基端肽、Ⅰ型胶原交联羧基端肽、甲状旁腺激素(PTH)均正常;24小时尿电解质、尿浓缩及稀释试验以及性激素全套检查均未见明显异常，单克隆丙种球蛋白病试验示血、尿中均未见M蛋白。ECT骨扫描可见T11、L1-5反射性分布增浓影，T12放射性稀疏。子宫附件及甲状腺彩超、心电图检查未见异常。

【初步诊断】

妊娠哺乳相关骨质疏松症(重度)

【讨论】

妊娠哺乳相关骨质疏松症(PLO)是一种罕见疾病，常在头次妊娠晚期或产后早期(也可以直到18个月)出现腰背部或髋部的疼痛和骨折，以椎骨骨折常见，表现为身高变矮。其病因尚不清楚，亦无特别的治疗方法，一般会在产后尤其是停止哺乳后骨密度得到缓慢改善。典型的PLO常常出现于首次妊娠的晚期，表现为背痛及身高变矮，但也可以髋关节疼痛和行动受限为首发症状，严重者可出现股骨颈骨折。PLO患者产后骨密度检测可见脊柱及髋关节部位骨密度明显减少。需强调的是，PLO患者的生化检查基本正常，可能仅存在钙磷代谢激素主要是25羟维生素D水平的改变。自首例PLO病例1955年报道以来，到2012年为止大约报道了120例。由于在妊娠期不便行侵入性检查或放射性检查，导致目前对该病知之甚少。鉴于缺乏妊娠前及妊娠期骨密度方面的数据，对于妊娠后期或分娩后发生的低骨量及骨质疏松的原因，常难以确定到底是由此前骨脆性增加导致骨结构破坏所致，还是妊娠本身导致了骨质丢失。PLO可能是一种目前尚未被认识的特殊类型骨质疏松症，可能与遗传、妊娠及哺乳等多种因素有关。有观察表明，PLO患者的后代会在青少年期出现低骨量，患者的母亲中骨折患病率也增高。此外，有研究提示，低体重、吸烟及既往骨折史也可能是PLO发生的危险因素。另外，PTH相关蛋白也可能在PLO发病中发挥了一定作用。目前尚无针对该病的特殊治疗方法，所用的方法主要包括降钙素、双磷酸盐及PTH，但这主要是一些个案报道，还缺乏系统研究。但有几点要特别注意：要避免过重的负荷造成骨折，特别是在分娩时;产后最好避免哺乳以减少母体钙的丢失。从目前相关临床观察来看，各种药物对于改善PLO患者的骨密度效果类似，但似乎都不能使其完全恢复正常。就改善腰背痛的临床症状来看，似乎特立帕肽效果更好些。总的来说，PLO预后良好，症状在分娩后能迅速改善。若再次妊娠，大多数患者不会再次发病;即使发病，症状也较轻微。研究显示，虽然PLO患者的骨密度在产后能得到部分恢复，并却不能完全恢复正常。