【一般资料】

患者33岁，孕3产2

【主诉】

因“停经70d，阴道流血1个月余”于2016年1月30日入院

【现病史】

平素月经规律，末次月经2015年11月21日，分别于12年前和7年前行剖宫产术。1个月余前因阴道流血在当地就诊，自述B超可见宫腔内孕囊，予保胎治疗。10d后仍阴道流血，在当地市级医院B超检查示：双活胎，宫腔下段妊娠(可疑瘢痕妊娠)，右侧宫角妊娠;血hCG>225000U/L;予甲氨蝶呤(MTX)肌内注射及米非司酮口服。第2天即来本院，

【体格检查】

生命体征平稳，妇科检查：阴道内有少许暗红血，子宫如孕3个月大小，右侧宫角饱满，无压痛，双侧附件区未及异常。血红蛋白101g/L，血β-hCG196636U/L。

【辅助检查】

B超检查提示：(1)子宫畸形?(两孕囊间似见一宽约0.6cm低回声带将两者相隔);(2)异位妊娠(一胎考虑子宫瘢痕妊娠，另一胎位于右侧宫角)。见图1。

【治疗】

入院后于2016年2月1日B超监测下行负压吸引术，分别于子宫下段前壁和右侧宫角各吸出绒毛组织，各约50g，吸出蜕膜组织约100g。术后B超监测显示2个孕囊均消失，右侧宫角处探及范围约4.6cm×4.4cm×3.1cm强回声，但手术器械不能到达，子宫前壁剖宫产术后子宫切口处不规则强回声，出血明显，术中共出血300ml，碘仿纱条10条宫腔下段填塞后，出血停止，结束手术。术后予抗感染、促宫缩等治疗。术后第2天复查血β-hCG20555U/L，取出碘仿纱条5条;术后第5天血β-hCG11473U/L，取出其余5条碘仿纱条，出血不多，因临近春节，患者要求出院。术后第13天血β-hCG2345U/L，予MTX75mg肌内注射。术后第22天血β-hCG406.0U/L。在此期间每周复查1次B超，均提示：(1)子宫前壁剖宫产术后子宫切口处稍强回声区;(2)宫腔右角强回声;(3)子宫畸形彩色多普勒血流显像(CDFI)：子宫前壁子宫切口处稍强回声区的周边血流丰富，其内血流稍丰富，宫腔右角强回声内血流丰富，与子宫宫底部有血流相通。考虑异位妊娠持续存在，虽血β-hCG水平逐渐下降，但两处强回声无明显缩小，于2016年2月25日行腹腔镜探查术。术中见：子宫增大如孕50d余大小，右侧宫角饱满，子宫前壁与腹壁、大网膜、膀胱大片粘连，双侧附件未见异常。粘连致密，遂中转开腹行剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)及右侧宫角妊娠病灶清除+子宫修补术，患者无再生育要求，术中同时行双侧输卵管结扎术。术中清理剖宫产术后子宫瘢痕处陈旧组织，大小约6cm×6cm×5cm，清理右侧宫角陈旧组织约3cm×2cm×2cm。手术过程顺利，术中出血200ml。术后予抗感染、促宫缩等治疗，术后第5天血β-hCG24.27U/L。术后病理检查回报：(剖宫产术后子宫瘢痕肌层)平滑肌组织边缘可见绒毛，(右侧宫角妊娠病灶)凝血块内可见绒毛。出院诊断：(1)CSP;(2)右侧宫角妊娠。血β-hCG：术后2周10.72U/L，术后3周6.34U/L，术后5周3.86U/L，术后7周(2016年4月13日)2.65U/L，恢复至正常。术后7周复查B超示：子宫前壁剖宫产术后子宫切口处暗区待诊(22.75px×1.08cm×0.73cm)，无血流信号。术后38d月经复潮，此后月经规律。术后半年复查B超无异常发现，子宫形态规整，子宫前壁切口处未见异常回声。

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