妇可靖胶囊。采访对象供图

10月20日晚，正在郑州某医院住院保胎的31岁孕妇李芳(化名)原本该服用黄体酮胶囊，被护士错拿成了孕妇禁用的妇可靖胶囊。服药后，伴随着恐慌，李芳出现了腹痛等症状。23日凌晨再次B超检查时，李芳腹中的胎儿没有了胎心。

11月7日，李芳(化名)告诉记者，自己怀孕后不到40天有了“见红”症状，被姐姐劝来该郑州的医院保胎。10月16日晚，李芳从青海格尔木乘上火车，18日凌晨到达郑州，出站后姐姐直接带李芳到医院做了B超检查。

一份18日凌晨5：02的《彩色超声报告单》显示“胚芽可及，长约14mm，原始心管搏动可及”，“提示：宫内早孕(宫内偏左，如孕8+周)，宫腔内混合性回声(积血?)左卵巢小囊肿?”。医生建议住院保胎治疗。

李芳住进了妇科一病区，经过治疗和修养，10月20日11：45李芳再次做了B超检查，显示“胚芽可及，长约20mm，原始心管搏动可及”，“提示：宫内早孕，宫腔积液，左卵巢囊肿(黄体囊肿?)，左卵巢囊肿”。这一天李芳告诉医生自己从青海带来的黄体酮胶囊已经吃完了，医生说再给她开一点，并且告诉李芳，保胎效果不错，下周一就可以出院了。

可就在这一天晚上，护士给李芳发错了药!

李芳的病房就在护士站对面。据她回忆，晚上将近9点时，护士马可(化名)叫她领药，李芳就在病房门口从护士手中领到了一盒胶囊，由于当晚同病房有病人术后需要休息，病房就没有开灯，只有病房门口一个灯亮着。领到药以后，李芳就直接把药吃了。

吃过药，李芳进了洗手间，还不等她出来，护士就急忙跑过来说，“李芳你吃错药了”。等李芳从洗手间出来，病友告诉她“护士来拿走了你的药盒”。

李芳的姐姐告诉记者：“妇可靖胶囊和黄体酮胶囊药盒外观很像，药盒上红色的花边还有字体都很像，里面也很像，都是胶囊。”

李芳知道吃错了药，特别害怕就问护士自己吃的是什么药，“护士说打胎人吃的药，活血化瘀用的”。李芳听后十分恐惧，她问医生能不能洗胃，医生不建议洗胃，她就开始用手抠喉咙，让自己呕吐，一直抠到感觉缺氧。李芳的姐姐在40分钟以后赶到医院，“见到妹妹一直在吐，也一直在哭，整个人都崩溃了”。李芳姐姐问值班医生是不是做一些补救。医生说问题不大。

于是李芳的姐姐就赶紧联系主治医生，半个多小时后主治医生赶到病房，告诉姐妹两人，“这个药对孕妇的影响尚不明确，不过应该也没有关系，问题不大”，并安慰李芳不要害怕。

但两人还是不放心，医生就在网上搜索给她们看，网上说的是“尚不明确”。当晚李芳哭了很久。

周六上午医院为李芳做了B超检查，显示胎儿胎心正常，主治医生表示胎儿肯定能保住。但自从吃过药以后，李芳一直有腹痛、腹坠的症状。23日凌晨，再做B超检查，胎儿已经没有了胎心。一张23日上午9：19的彩超检查结果显示。“妊娠囊：形态不规则，胚芽可及，长约18mm，原始心管搏动未及”。

10月20日和23日两份彩超检查记录。采访对象供图。

23日上午，妇科的医生曾找过李芳姐姐谈话说，“发错的药其实就是个消炎药”。随后，院方还让姐妹签订过一个清宫手术的协议。一份《医患沟通记录》显示，“患者李芳，女，31岁，以‘停经54天，阴道出血18天’为主诉入院。入院后给予保胎治疗，今日复查，彩超提示：宫内偏左早孕(考虑胚胎停止发育)，宫底内膜凹陷(建议非孕期复查)，左卵巢无回声(囊肿?)。告知患者及家属，现考虑稽留流产，建议行药流+彩超检测下清宫术”，另外这份沟通记录还包括一些清宫术风险。

李芳姐妹告诉记者，起初她们发现，这个协议没有写出流产是因为吃错药。所以她们不愿意签字，但医生说所有人都是按照这样签的，她们才签上。李芳的姐姐告诉记者，妇科医生曾跟自己谈过，医院的赔偿最多只是免除医疗费。

11月1日李芳进行了第一次清宫手术。11月3日李芳出院，住院期间李芳和姐姐给医院交过一笔5000元的费用，剩余的费用医院也没有催收。出院时，姐妹两人提出复印病历，但所有的病历自己复印了65页，有11页病历医生说是“病程”，拒绝复印。

目前，李芳已经返回青海，李芳姐姐告诉记者，现在妹妹心情很低落，因为是自己给妹妹介绍的医院，自己也很愧疚，觉得对不起妹妹。李芳姐姐已经委托了律师与院方交涉。

11月6日下午，记者联系到该医院，一名自称姓石的护士长告诉记者，“当时医生的医嘱确实是给李芳服用黄体酮胶囊，但是10月20日晚上8时50分左右，一位护士没有仔细核对药品名称，将黄体酮胶囊一盒发放成妇可靖胶囊一盒。当时，我们发错药以后，就赶快核对药单，把剩余的药取回，然后向病人和家属道歉，同时做了大量安抚工作”。

对于记者提出李芳的流产是否与她服用错药有关，该护士长称，因为病人只服用了两粒妇可靖胶囊，两粒的药量对孕妇的病情来说是否起到作用，还需要医生将病情经过做一个综合的判断。

都说医疗护理工作“如履薄冰”，“慎独”要求、“查对制度”都能防止发错药，绝不能因为“侥幸”偷懒铸成大错。种种迹象表明，护士发药环节已成高危环节。

那么，一粒药物到患者手中要经过多少“关”?

以三甲医院为例，医院病房发药需经过以下几个步骤：首先由药房调剂人员核对医嘱信息与处方，继而调配药品;再由另一位调剂人员核对并确定发药;调配前调剂员应查看借药登记表，并与领药护士共同签字。调配完的药品应放在有病房号的取药柜内，相邻药房药品一定要分开，以免发错病房。

临床科室查对

医生开医嘱时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等等，避免张冠李戴。

医嘱查对——可检查医嘱用药是否正确、计量是否准确等

医嘱需要经双人查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另一人核对。转超医嘱者及查对者均需签名。

临时医嘱需第二人查对无误方可执行。

对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转超。

给药查对——检查用药匹配及质量、保质期等

给药前要“三查七对;备药前要检查药品质量、包装、批号、保质期等;而摆药后必须经第二人核对方可执行;严格执行床边双人核对制度。三查是指：操作前查、操作时查、操作后查;七对指的是：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。

杜绝给药错误，请注意这几方面因素!

管理：重中之重，护士的慎独来自于工作的积极性，管理制度是否有效，管理体系是否健全、管理方式是否科学，需要管理者反思。

设备：电脑系统是否有主动提醒功能，是否有强制查对功能;科室是否给医护人员而配备了足够方便的硬件设备，如PDA扫码等机器查对功能。

查对：护士依赖心理，缺乏慎独，自认为其他环节不会出错，但往往遗漏一次就可能出现大问题。另一方面原因，是知识储备不足，查对中不能发现问题。

沟通：及时主动沟通疑问点可有效避免给药错误，护士与同事沟通、护士与医生沟通、药师与医生沟通，不要主观猜测。

疏忽：这往往是由于长期或暂时的干扰或影响造成的，如年龄因素、工作环境、工作时长、药品包装类似等。

提醒：发药后的 和用药指导，是保证用药安全的最重要的最后一环!