研究目的

        该研究探讨影响胃癌术后胃瘫(PGS)发生的危险因素。

研究方法

        选取2010年1月1日至2014年12月31日间行胃癌手术患者684例，其中男475例，女209例，平均年龄59.9岁。

        贲门及胃底癌206例，胃窦癌478例。

        近端根治性胃大部切除+D2淋巴结清扫术206例，远端根治性胃大部切除术+D2淋巴结清扫术478例。

        食管残胃吻合术206例，毕Ⅰ式吻合术311例，毕Ⅱ式吻合术99例，毕Ⅱ+Roux-en-y式吻合术68例。

        用于分析PGS的发生情况及其危险因素。

主要结果

        684例患者均顺利完成手术，发生PGS 48例，发生率为7.0%。

单因素分析显示

        ，年龄、吸烟指数、饮酒指数、幽门螺杆菌(HP)感染情况、焦虑评分、围手术期白蛋白水平、术前梗阻情况、切除位置、吻合方式、是否保留迷走神经干、围手术期血糖水平、腹腔感染情况和术后使用镇痛泵情况与PGS的发生有关;

        而性别、高血压、 、围手术期血红蛋白水平、围手术期电解质紊乱情况、手术时间、术中出血量、残胃大小和淋巴结清扫数目与PGS的发生无关。

多因素分析显示

        ，年龄、HP感染情况、焦虑评分、围手术期白蛋白水平、术前梗阻情况、切除位置、吻合方式、是否保留迷走神经干、围手术期血糖水平和腹腔感染情况是PGS发生的危险因素，年龄<67岁、围手术期白蛋白>35 g/L和保留迷走神经干是PGS发生的保护性因素。

讨论

        PGS是腹部手术的早期并发症，在腹部手术后均有可能发生，其发生率与多种因素相关。

        随着年龄的增长，患者生理功能和主要器官储备能力减弱，肠道收缩运动减弱，对大手术、创伤、感染的应激能力降低，免疫抑制和防御能力减弱，手术耐受性和预后较差，加之老年体弱患者腹肌及盆腔肌张力不足及活动减少，术后更易便秘，造成胃肠功能紊乱。

综合心理干预可以调动患者自主能动性，减少焦虑发生及持续时间，促进内分泌调节功能恢复，减少

        HP阳性患者大多存在慢性胃炎，影响胃肠消化吸收功能，不利于吻合口愈合。焦虑可以导致体内一系列激素水平改变，包括激肽酶、5-羟色胺4和糖皮质激素等的改变，从而减弱胃平滑肌蠕动功能，导致食糜及胃肠液潴留，促进PGS的发生。

        低蛋白血症营养不良，术后容易导致吻合口水肿，产生局部运动功能障碍，延迟胃肠功能恢复，增加PGS的发生率，而将患者血清白蛋白维持在正常水平可以降低PGS的发生率。术前梗阻常常导致呕吐或进食困难，从而引起患者营养不良，不利于患者吻合口愈合;另一方面，梗阻影响了胃肠道的自主蠕动节律，导致胃肠蠕动节律紊乱，从而增加PGS的发生率。远端胃切除由于切除了运动最活跃的幽门及胃窦部，使胃的自主节律运动紊乱。

毕Ⅱ式吻合不符合胃肠生理构造

        胃切除术后，胃的完整性受到破坏，内环境改变，胃壁的顺应性及胃动力下降，，使胃肠蠕动协调性差;同时，胆汁及胰液通过胃肠吻合口，加重吻合口的充血、水肿，从而加重了胃排空障碍。，胃肠蠕动节律更加协调，同时减少了胆汁及胰液的反流，减轻水肿，更有利于胃肠蠕动排空功能的恢复。

切除迷走神经导致胃去神经支配，信号传导功能下降甚至缺失，严重影响胃肠动力及排空功能，增加

        应激状态下，胰岛素受体敏感性下降，胰高血糖素升高，术后静脉营养成分补充不恰当，使胰岛素相对不足，患者术后可引起血糖上升，血糖升高对胃动力有明显的抑制作用，高血糖状态导致自主神经变性，传导功能下降，胃张力减低，运动功能减低，因此，围手术期应当合理控制血糖水平。

术后腹腔感染加重吻合口水肿、充血及迷走神经损伤，不利于吻合口愈合及胃肠动力恢复，增加

        本研究中，单因素分析显示，吸烟、饮酒及术后是否使用镇痛泵与PGS的发生有关，但多因素分析这些因素与PGS的发生无关。

        综上所述，对具备手术指征的患者，术前应详细评估患者的症状、体征，及时纠正和消除导致PGS的危险因素，预防和减少胃癌患者PGS的发生。

        来源：刘德连,张学伟,吕方启.胃癌术后胃瘫发生的影响因素分析[J].中华肿瘤杂志,2017,39( 2 ): 150-153. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.02.016