孕期贫血是全球健康问题，50%孕期妇女可能出现贫血。美国AcheBe教授在BLOOD杂志上发文，对孕期最常见的因缺铁、叶酸和B12导致的贫血进行了讨论，并以3份病例对具体的诊疗思路做了详细阐述。

简介

        孕期贫血定义，WHO：妊娠任何时间Hb(Hb)<110g/L，红细胞压积<33%，重度贫血指Hb<70g/L，极重度贫血指Hb<40g/L。CDC：孕早期和晚期贫血指Hb<110g/L，红细胞压积<33%，孕中期贫血指Hb<105g/L，红细胞压积<32%。孕期贫血最常见的原因是缺铁。

孕期贫血的后果

        贫血对母亲和胎儿都是一种风险因素。缺铁性贫血(IDA)与早产、低出生体重(LBW)、胎儿小于妊娠年龄有关;母亲缺铁导致胎儿和新生儿期铁缺乏，致婴儿听觉识别功能下降，也就是大脑海马区发育受影响;儿童期学习和记忆能力下降，一直可持续到成人。

        叶酸缺乏增加神经管缺陷(NTD)的发生;母亲红细胞叶酸下降与LBW、胎儿小于妊娠年龄有关。母亲维生素B12状态影响胎儿生长发育，维生素B12下降致胎儿肌肉减少，脂肪增加，胰岛素拮抗增加，削弱神经发育;母亲风险包括疲劳、苍白、心动过速、运动和工作能力下降，分娩时可能需要输注更多红细胞，增加先兆子痫、胎盘早剥、心衰及相关死亡风险。

病例资料

患者1

        ：女，35岁，妊娠35周，因感疲劳、活动后呼吸困难、不能安眠就诊。病史包括克罗恩回肠炎、月经过多、先兆子痫导致的早产。入院后查脉搏109次/分，血压145/96mmHg，白细胞(WBC)10.9×109/L， Hb 88g/L，红细胞压积(Hct)28.1%，平均红细胞容积(MCV)71 fL，血小板(PLT)270×109/L，红细胞分布宽度17.1。一个月前Hb 85g/L，Hct 26.9%，MCV 76 fL。口服铁剂治疗致严重便秘。

患者2：

        女，28岁，妊娠29周，因慢性疲劳、呼吸困难和心悸就诊，孕2产1。Hb 91 g/L，Hct 28.0%，MCV 80 fL，PLT 192×109/L，1年前行胃转流手术，有持续恶心。体检发现妊娠子宫增大不明显。

患者3：

        女，27岁，妊娠34周，1周前开始发热、呕吐、寒颤。已行产前抗疟预防治疗，未补充过铁剂。患者主要表现为发热、苍白、黄疸、心动过速和呼吸过速、脾大，WBC 18.0×109/L，Hb 53g/L，MCV 80 fL， PLT 480×109/L。

孕期铁需求

        孕期母亲对铁的需求：300~350mg用于胎儿和胎盘发育，母亲需要500mg铁用来合成增多的红细胞，另有250mg铁在生产中丢失。孕早期每天铁需要量增加0.8mg，孕晚期每天需要增加7.5mg。典型西方饮食每日铁吸收量1~5mg，铁需要量不能满足，因此必需动用体内贮存铁，增加IDA风险。

        CDC推荐所有妊娠妇女第一次妊娠检查时开始补充铁剂，30mg/天，WHO建议所有妊娠女性补充铁剂60mg/天，英国指南没有推荐常规补充铁剂。

缺铁性贫血诊断

        妊娠期IDA的实验室诊断比较困难，因为母亲生理变化可能会影响铁状态的生化标志(图1)。

1.血红蛋白

        母亲Hb水平因血液稀释逐渐下降，缺铁影响红细胞生成进一步加重贫血，贫血最低值发生在24-32周时，Hb水平通常不用来评估铁状态。

2.铁蛋白

        铁蛋白反应了体内铁贮存量，缺铁是导致铁蛋白明显降低的唯一临床情况。妊娠期间铁蛋白逐渐下降，35-38周时达最低，生产之前再次升高。铁蛋白较为敏感和特异，是缺铁的标志，也是检测妊娠期铁缺乏的最佳方法。无伴随疾病时铁蛋白>100ng/mL时提示铁贮存充足，IDA可能性较低。

3.平均红细胞容积（MCV）

        MCV诊断孕期铁缺乏并不可靠，妊娠期间红细胞生成增多，导致MCV生理性增高，使缺铁时的小细胞不显著。MCV<80fL时诊断IDA虽然敏感但不特异。

        图1 妊娠期IDA诊断与治疗

4.血清铁、转铁蛋白和转铁蛋白饱和度

        血清铁与转铁蛋白结合后才能运输，血清铁反应的是体内循环中的铁，清晨增高，夜晚降低，最近摄入肉类影响其水平，因此血清铁检测采血应过夜空腹。总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白是测量负责运输铁的蛋白，缺铁时增高，慢性感染、恶性肿瘤、肝脏及肾脏疾病和营养不良时降低，妊娠时若无铁缺乏TIBC增加。转铁蛋白饱和度是血清铁与转铁蛋白比值，<15%提示铁供应不足，可能是贮存铁不足或是铁利用障碍所致。

5.游离转铁蛋白受体（sTfR）

        sTfR是膜表面受体的截短部分，铁缺乏时转铁蛋白受体和sTfR合成增加，sTfR浓度不受炎症影响，但检测方法未标准化，不常规用于IDA诊断。

6.铁调素

        铁的主要调节因素，随着妊娠进展而下降，孕晚期降至最低水平。妊娠女性血清中检测不到血调素者，与可检测到者相比，能摄入更多的铁运送至胎儿。目前铁调素作为孕期铁评估标志。

        总之Hb、转铁蛋白饱和度和铁蛋白足以评估铁状态，对多数妊娠妇女而言存在贫血时如果铁蛋白<15~30 ng/mL就可以诊断铁缺乏。

患者1的诊断与治疗

        该患者的其它实验室检查包括，血清铁24 μg/dL，TIBC 623 μg/dL，铁蛋白6 μg/L，可明确诊断IDA。根据贫血程度、妊娠时间、影响胃肠道铁吸收的因素，决定铁剂的补充方式(口服或静脉)。

        口服铁剂是IDA一线治疗，价廉易获取，疗效可靠，但高达97%的患者有胃肠道副反应，依从性不好，此外孕期肠道蠕动下降，子宫增大压迫直肠，口服铁剂加重上述症状。推荐口服铁剂60~200mg/天，胃酸性pH使三价铁转为二价铁方便十二指肠吸收，维生素C、氨基酸和铁缺乏也利于铁吸收;高植酸、丹宁酸、抗酸药和铁过载影响铁吸收。

        最常用铁剂是硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁和富马酸亚铁。硫酸亚铁释放缓慢，耐受最好;患者铁缺乏时铁剂不与食物同服可吸收28%的有效成分，随着铁剂剂量增加，最多每天可吸收160mg;然而口服铁剂能迅速增加铁调素水平;最近研究显示补充铁剂2~3次/天并不明显优于1次/天。口服铁剂两周后Hb增加≥10g/L时提示铁摄入充足，铁剂治疗应持续至贮存铁恢复和产后6周。

        乳糜泻、炎症性肠病、胃肠道吸收功能异常、胃转流手术后、妊娠剧吐、口服铁剂不耐受者优选静脉补充铁剂，能快速持续提升Hb，减少输血，改善慢性心功能不全、炎症性肠病、慢性肾脏疾病和血液透析患者以及癌症相关贫血患者的生活质量，而且能更好的补充贮存铁。

        患者1有克罗恩回肠炎、月经过多史，因此妊娠初贮存铁就可能不足，现已妊娠35周，推荐静脉铁剂。推荐孕早期口服铁剂，孕13周后静脉铁剂，与CHMP推荐一致，FDA明确规定孕早期不使用静脉铁剂。静脉铁剂提高Hb更快，而且患者活力和社会功能恢复更好，因此AcheBe教授推荐孕中期后优选静脉铁剂。

表1

        静脉铁剂()中的元素铁均缓慢释放，安全性和有效性可接受，均可发生过敏反应，表现为恶心、低血压、心动过速、胸痛、呼吸困难和肢体水肿，常发生在输注后24小时内，少部分输注反应自限，无需特殊处理，不要误认为过敏反应，再次使用时较少发生，糖皮质激素可能会减少副反应。其它副作用包括自限性关节痛、肌痛、头痛，通常非甾体类抗炎药有效。

        表1 静脉铁剂

        蔗糖铁和复合葡萄糖酸钠铁的妊娠用药分级为B，右旋糖酐铁为C，纳米氧化铁和FCM是较为新型静脉铁剂，C级。AcheBe教授推荐妊娠妇女不论铁缺乏程度，都应尽早纠正贫血，补充贮存铁。患者1妊娠已35周，予低分子右旋糖酐铁治疗，若妊娠≤13周且能耐受口服铁剂，应予口服铁剂，2周后评估决定是否静脉铁剂。