主要症状及体征

        性别：女

        体格状况：30岁，G3P2，经产妇。2006年10月14日02：48入院。

        【主诉】停经7+月，阵发性上腹痛1+小时。

        【现病史】患者未次月经具体不详，停经1+月有恶心、呕吐等早孕反应，孕早期无发热畏寒、阴道流血史，无放射性物质和有毒性物质接触史，孕4+月自觉胎动至今，近期无同房史及外伤史，1+小时前无明显诱因下出现阵发性下腹痛伴阴道流血性分泌物而就诊。

        【既往史】既往无特殊病史，1998年、2001年各顺产一子一女，均体健，丈夫体健35岁。

        【查体】T：36℃，P：88次/min，BP：100/60mmHg，R;20次/min，平车送入院，宫高24cm，腹围84cm，胎心音130次/min，规则，胎先露为臀，未人盆，跨耻征阴性，可及规律宫缩。

        【妇科查体】宫口开大1cm，先露4，未入盆，胎膜存。胎重2000g。

        【辅助检查】院时査血常规、生化常规、止血常规均正常。

        入院诊断

孕3产2，孕7+月

先兆早产收入院

        治疗经过

        经谈话签字行保守治疗，静脉推注促胎肺成熟、静滴硫酸镁抑制宫缩后于10月14日8：00出现胎心音减慢100~120次/min，再次床边B超提示：胎心音80~90次/min，考虑胎儿宫内窘迫、胎龄较小，孕30周，如果宫缩不能控制可能会出现难免早产，随时有胎死宫内的危险，孕妇及家属均表示理解并签字明白病情，要求放弃安胎顺其自然，故停滴硫酸镁，予吸氧左侧卧位严密观察病情变化。

        11：00患者出现下腹疼痛加剧，伴阴道少量流血，无流水。

        【检査】腹软，子宫可及规律宫缩，20~30s/3~5min，胎心音未闻及，阴道见少量暗红色血液流出，宫口扩张1+cm，14：00患者自诉腹痛进行性加剧，伴头晕、乏力不适。

        【査体】患者精神差，测血压70/40mmHg，四肢冷，心率60次/min，心音低纯，宫底脐上两指，压痛，腹稍胀，给合病史及体征，考虑胎盘早剥、胎死宫内、失血性休克。与患者家属谈病情，决定立即行剖宫取胎术。

        14：15分送手术室在全麻下行剖宫产术，术中见血性腹水约800ml，子宫下段未形成，行子宫下段剖宫产术，以臀位牵起娩出一死男婴，羊水混浊。约600ml，胎盘约二分之一剥离并见陈旧性压迹，宫腔内积血约300ml，子宫收缩差，热敷、按摩子宫、宫肌注射催产素后好转，双侧附件无异常，探査上腹部可见大部分小肠呈紫黑色、胀气、肠蠕动消失，急请外科主任上台会诊，诊断为肠内疝，行部分小肠切除术，下小肠约90cm，吻合口距离盲肠部约50cm，距屈氏初带约70cm，术中血压曾三次下降到40/30mmHg，心率30-50次/min，全身散在瘀点、瘀斑，三P试验阳性，止血常规明显延长：APTT56s，PT55s，TT15s，FIB0.5g/L。胆碱酯酶1648U/L，考虑DIC，紧急输新鲜血浆1200ml，输红细胞悬液7U，术中输入液体6000ml，术后转入ICU监测7d好转转入我科治疗20d出院。

        术后病检诊断：小肠梗死。

        术后随诊一年患者一般情况好，无短肠综合征出现。

        最后诊断

妊娠合并绞窄性肠梗阻

        病例讨论

        误诊原因分析

        缺乏特异性临床表现肠梗阻后肠壁平滑肌因缺血缺氧而引起肠痉挛，继而出现肠麻痹，发病早期多表现为持续性脐周痛，随肠壁缺血缺氧程度的加重，可出现腹痛加剧，同时伴有恶心呕吐，腹胀等胃肠道表现，以上症状与腹腔内多种疾病表现相同的，体征上因仅仅有腹部轻度压痛、肠鸣音略低，轻微腹胀等表现，且不具有剖腹探査体征，加上腹腔内妊娠，静脉滴注硫酸镁过程中会出现恶心、腹胀等副反应，隐敝了腹部症状及体症。

        常规医技检査无特异性诊断价值①该患者为孕妇，后期腹腔内可出现不同程度的血性渗出液，通过观察腹腔内穿刺液的量及性质及实验室检査仅能排除诸如急性胰腺炎、胃肠道穿孔，自发性实质性脏器或癌肿破裂等腹腔疾病，但不能明确诊断;②本组均以腹部症状体征为主要表现，临床常将腹部X线透视列为首选诊断方法，但X线透视仅能发现肠胀气、肠管扩张、小液平等到表现。且该孕妇不宜行腹部X线透视及腹腔内穿刺术，故临床上较少使用，最终造成误诊。

        绞窄性肠梗阻的早期诊断困难，由于病因多，症状不一，缺乏特异性或敏感性的诊断，患者只有在病情的动态变化中考虑为绞窄性肠梗阻的可能。腹痛性质、压痛包块、腹水征、腹部平片、B超、CT等是早期确诊绞窄性肠梗阻的主要依据。

        绞窄性肠梗阻不单是一个局部肠管梗阻的疾病，一方面由于肠管绞窄甚至坏死，大量细菌毒素进人血循环，产生毒血症及中毒性休克，另一方面，肠管内的细菌可通过移位扩散至腹膜腔内甚至全身。妊娠妇女大网膜比较局限，体内一且产生毒素吸收迅速，出现中毒性休克较早且程度严重。

        从本患者的诊治中值得探讨如下：妊娠合并绞窄性肠梗阻临床上较少见，早期诊断困难，由于病因多，症状不一，缺乏特异性或敏感性的诊断，患者在术中探査时才发现绞窄性肠梗阻，延误了最佳手术时机，切除了大部分小肠，尽管目前患者没有短肠综合征出现，但如果能早期发现，估计预后会更好。所以临床上一且考虑为绞窄性肠梗阻，应即行手术治疗。同时也要求临床医生要把握好手术时机，严密观察病情，一旦绞窄性肠梗阻发展至休克状态，不仅手术风险增大，而且围手术期的处理亦变得较为复杂，正确把握手术时机，预防肠坏死发生，早期及时采取正确的手术和加强术后ICU监护治疗是降低死亡率及减少并发症发生的关键措施。