典型病例

病例1

王某，28岁，家中独女，怀孕前基础体重75 kg，身高160 cm，孕前体质指数(BMI)超过28 kg/m2，无内外科疾病病史，首次怀孕。怀孕后双方父母精心照顾，每日膳食量较孕前明显增加，摄入骨头汤、鸡汤等高汤以及大量水果。孕20周至我院建档时体重增加了15 kg，根据口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果诊断为妊娠期 。产科门诊与临床营养科医生共同对患者进行管理，首先反复向患者及其父母交代肥胖及妊娠期 对母儿的危害，使其重视体重及血糖管理的重要性，营养科对其进行膳食管理，提供合理、均衡的营养膳食，既能控制孕妇血糖及体重，又兼顾胎儿营养，产科门诊给予孕妇血压、血糖及胎儿生长发育情况的监测，最终孕妇获得满意的妊娠结局。

病例2

杨某，女，32岁，身高160 cm，末次月经(LMP)2016年2月7日，2年前因“死胎、妊娠期 ”于孕35周引产1次，分娩时体重80 kg，余无特殊病史。本次妊娠前体重55 kg，定期产检，控制饮食及体重，本次妊娠体重增长12 kg，血糖、血压正常，于孕39周+自然分娩一健康女婴。

妊娠期肥胖的诊断标准

妊娠前肥胖 根据世界卫生组织(WHO)标准，BMI在25~29.9 kg/m2者为超重，BMI≥30 kg/m2为肥胖。国际生命科学学会中国办事处基于我国大型流行病学调查提出，针对中国人群，BMI在23.0~24.9kg/m2 时为肥胖前期，BMI≥25kg/m2时为肥胖。妊娠期体重增长过度妊娠期平均体重增长约为12.5 kg。合理的体重增长范围与妊娠前孕妇的BMI有关，目前大多采用美国医学研究所(IOM)推荐的妊娠期体重增加作为衡量标准(表)。

妊娠合并肥胖危害几何?

妊娠期肥胖对孕产妇的影响

妊娠期是肥胖孕妇最常见的妊娠期并发症，肥胖孕妇发生妊娠期 的风险为正常BMI孕妇的3~5倍。子痫前期研究显示，妊娠期高血压及子痫前期的发病率随BMI升高而增加，BMl分别为≥19.8～<26.0 kg/m2 和≥40.0 kg/m2时，子痫前期发病率分别为2.4%和14.5%.感染及血栓肥胖孕妇与体重正常孕妇相比，剖宫产术后切口感染风险增加。有研究显示，BMI≥30 kg/m2与妊娠期及产褥期血栓栓塞显著相关。限制活动和肥胖都是血栓栓塞的独立危险因素，2种情况共存时风险更大。产时影响妊娠期肥胖孕妇难产率、剖宫产率及引产失败率显著高于正常BMI孕妇。受腹部脂肪影响，产程中腹肌及膈肌收缩乏力，胎头下降受阻，极易导致产程进展缓慢或停滞。所引起的妊娠期并发症也可能是导致剖宫产率升高的重要原因。产后影响妊娠期肥胖的孕妇巨大儿发生率高，子宫肌纤维过分伸展，子宫收缩乏力，易发生产后出血。此外，亦有研究显示，妊娠期体重增长过速，产后更易发生乳汁分泌不足、抑郁及产后贫血。

妊娠期肥胖对胎儿的影响

近期影响胎儿出生体重与母体孕前体重及妊娠期体重增长密切相关。妊娠期肥胖的孕妇，巨大儿发生率为正常孕妇的2~3倍。死胎及死产在妊娠期肥胖孕妇中的发生风险也显著高于正常孕妇。有研究证实，单胎孕妇中的死胎及死产率与BMI指数上升成正比关系，极度肥胖的孕妇(BMI≥50 kg/m2)发生死产的风险高达BMI正常孕妇的14倍。妊娠期肥胖与胎儿畸形之间有无关系尚无明确定论，但孕妇腹部脂肪过厚时可对超声探查的准确性造成影响，导致胎儿畸形漏诊率有所增加。远期影响妊娠期肥胖孕妇的后代在幼儿期、青春期及成年后也更易发生肥胖，从而诱发 、高血脂等代谢性疾病。与妊娠期正常体重的孕妇相比，妊娠期肥胖孕妇的后代在青少年时期更易出现哮喘等疾病。

妊娠期肥胖管理应如何进行?

妊娠前肥胖管理

对于妊娠前肥胖妇女，体重控制应始于备孕阶段。医师应充分告知其妊娠前肥胖的风险，鼓励其在妊娠前减重。研究表明，肥胖妇女妊娠前体重下降5%~7%即可显著改善代谢状况，降低妊娠期合并症发生风险，改善妊娠结局。应指导肥胖妇女在妊娠前完成减重目标，不推荐其在妊娠期进行减重。建议需要减重的妇女在体重稳定2~3月后受孕，尤其是应用药物或手术减重者，以避免体重骤降影响胎儿发育。此外，产科与临床营养科应共同合作，给予肥胖女性合理实用的膳食处方及维生素补充，尽量降低怀孕后因肥胖导致的胎儿脊柱裂及神经管畸形发生风险。肥胖亦会增加抑郁的发生风险，若其患有抑郁症，建议妊娠前给予心理支持。

妊娠期体重控制

妊娠期体重控制基本原则为合理膳食、适当体力活动及建立良好生活习惯，以达到合理的妊娠期体重增长。妊娠期能量需求与妊娠不同阶段有关。我国营养学会制定的膳食指南指出，妊娠早、中、晚期每天能量附加量分别为0、300、450 kcal，妊娠期碳水化合物及脂肪推荐摄入量与非孕期基本相似，蛋白质推荐摄入量在妊娠早、中、晚期分别增加0、10、25 g/d。澳洲膳食指南对妊娠期饮食结构进行了更为详细的推荐，即丰富饮食结构，每天摄入的营养应来自五类不同食物(蔬菜、水果、谷物、瘦肉及奶制品);多饮水;限制饱和脂肪酸摄入;低盐低糖饮食;避免饮酒。鼓励孕妇根据自身情况进行适当体力活动，散步、游泳、自行车及低强度无氧运动对所有孕妇均适合。对于妊娠前即有规律运动者，在妊娠期可增加瑜伽、普拉提、慢跑等体力活动。推荐每周至少进行5次合适的体力活动，每次不少于30分钟。

产时及产后管理

妊娠期肥胖妇女阴道试产时，肩难产、紧急剖宫产、产后出血风险都有所增加，但肥胖本身并不是引产或剖宫产的指征。肥胖会增加剖宫产手术难度，术后切口感染、愈合不良发生风险亦增高。因此分娩方式选择应在全面评估、充分告知利弊下，结合孕妇本人意愿决定。BMI≥40 kg/m2 的产妇进行阴道试产时应给予

持续产时胎心监护。对于BMI<40 kg/m2 的肥胖产妇行此措施并不能改善围生结局，因此不作为常规推荐。高度警惕肥胖产妇阴道试产时发生肩难产及产后出血等并发症。积极处理第三产程，包括合理应用宫缩剂，有助于降低肥胖产妇产后出血风险。肥胖产妇产后或术后应注意观察其出血情况，鼓励产妇尽早下地活动。

评估产妇深静脉血栓风险，对有高危因素者，尽早开始预防性治疗并持续至产后一周。鼓励肥胖妇女产后继续通过合理膳食和适当体力活动控制体重。