病例简介

孕妇，24岁，左侧输卵管囊肿及阑尾切除术10年，2012年行剖宫产+右卵巢囊肿剥除术。既往月经规律，末次月经2016年2月26日，孕3产0剖1。停经7周当地妇幼保健院行超声检查提示：宫内早孕约7周。停经13周胎儿颈项透明层(NT)超声提示：胎盘位于子宫前壁，胎盘低置，定期复查。停经24周当地县医院超声：胎儿系统筛查未见异常，提示胎盘覆盖剖宫产瘢痕，外突，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，建议转上级医院。外院三级医院超声提示：胎儿符合妊娠24周，胎盘覆盖子宫剖宫产切口水平，该处局部肌层回声显示不清，上下范围约5.1 cm，左右范围约5.5 cm，局部胎盘略凸起，周围血流丰富。胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，超过宫颈内口约2.6 cm，胎盘内可探及一无回声区，范围3.3 cm×2.6 cm，形态欠规则，内透声尚可。考虑孕周较小，继续期待治疗。2016年8月29日妊娠26+3周，该孕妇就诊于我院。孕妇胎盘位于左侧壁，中下部偏厚近5 cm，胎盘内血流丰富，融合成片，似沸水征。子宫左侧壁肌层变薄，胎盘与肌层分界不清晰，胎盘后低回声带不连续，浆膜层模糊不清，局部突向浆膜外，局部似与膀胱壁分界不清晰，血流丰富，胎盘基底部血流成团。胎盘下缘覆盖宫颈内口，与宫颈前壁分界不清晰，宫颈形态欠完整，宫颈血流极其丰富，融合。

超声检查

妊娠约27周，活单胎，胎盘位置异常(考虑完全性前置胎盘)，胎盘中下段增厚，局部与子宫肌层、膀胱壁、宫颈前壁分界不清晰(考虑胎盘植入，穿透待排)。

磁共振成像(MRI)检查

妊娠子宫，单胎，胎盘大部分附着于子宫右前壁，完全覆盖子宫颈内口，止于子宫后壁下段，子宫下段膨隆，肌层变薄，与胎盘之间分界不清，内见多发迂曲流空血管影，子宫下段与膀胱之间见流空信号影，宫颈两侧见多发迂曲血管影，膀胱内未见异常信号。

诊断

妊娠子宫，完全性前置胎盘;考虑凶险性胎盘植入。

多学科诊疗(MDT)

考虑患者妊娠26+3周出现前置胎盘植入、不排除穿透，经院内会诊启动多学科疗模式，请介入科、影像科、超声科、泌尿外科、麻醉科及新生儿科联合会诊，定于2016年9月2日妊娠26+6周时行手术治疗终止妊娠，并充分沟通子宫切除可能性大、律师公证。因产妇及家属救治新生儿愿望强烈，做好极早产儿新生儿复苏充分准备血源(备16 U红细胞悬液+1800 ml新鲜冰冻血浆+1 U机采血小板悬浮红细胞)。麻醉科建立动静脉通道、行硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉;泌尿外科医 生行膀胱镜检查见膀胱被子宫压迫、内突，局部黏膜充血、有增生血管，无出血，放置输尿管双J管;因为医院目前不具备杂交手术室，介入科团队在C型臂X光 机下实施双侧髂内动脉球囊阻断术。纵行腹壁切口，打开腹腔，整个子宫下段桶形增大，子宫体前壁表面满布纵横怒张的血管，下段肌层菲薄，子宫左侧壁为重仅见浆膜层其下胎盘外凸;膀胱表面密布异形增生血管，膀胱致密粘连于子 宫下段，膀胱后壁与子宫前壁粘连致密难以分离，试图从两侧分离，难以实施， 期间夹杂密集血管;后壁下段菲薄，张力极大，子宫两侧静脉粗大、怒张。胎盘大面积植入子宫前、后壁且侵及膀胱，宫颈及宫旁浸润较重，无法保留子宫，故 术中与患者家属沟通行剖宫产及子宫切除术。在子宫体部胎盘较薄弱处行横切口取出胎儿，新生儿医生立即复苏。麻醉医生改全麻，子宫切除断端、阔韧带内及宫颈旁大量异形增生细小血管;子宫切除、分离膀胱时出现膀胱损伤2 cm，泌尿外科医生行膀胱修补术。术中出血6000 ml，输注红细胞悬液20 U，血浆2100 ml，冷沉淀10单位，血小板一个治疗量。患者返重症监护室(ICU)，新生儿为极早早产儿，体重仅780 g，生后2个月出院时体重已增至2000 g。

病例分析

瘢痕子宫再次妊娠风险重重 二胎政策的全面放开，我们国家曾经的高剖宫产率的恶果凸显出来，产科医生将面对越来越多的瘢痕子宫再次妊娠孕妇。从早期的剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)到中、晚期妊娠的前置胎盘都风险重重，其中最棘手的就是凶险性前置胎盘的病例，即此次妊娠胎盘前置且着床于前次手术瘢痕处，如并发胎盘植入，可能在产前、产时及产后发生迅速而凶猛的出血，伴子宫破裂、毗邻器官如膀胱受侵、早产、胎死宫内等并发症，大大增加了子宫切除率，甚至威胁孕产妇的生命安全，这是需要每一个产科临床医生都要面对并警惕的疾病。CSP 早诊断是关键对于CSP这个疾病的早期诊断尤为重要。CSP是一个限时定义，是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。其时限小于12周，该病的病史没有特异性，首选超声进行诊断。通过超声提示子宫瘢痕处的肌层、孕囊位置及外凸情况进行分型，治疗原则早终止、早清除。该病例在妊娠早期没能诊断子宫切口瘢痕妊娠，与基层医院对该病认识不足有关。一方面，临床医生要对剖宫产瘢痕子宫可能发生子宫切口瘢痕妊娠有足够的认识，询问生育史要详细，当知晓有瘢痕子宫、怀疑早孕时，要告知超声医生需要关注妊娠囊的确切位置。另一方面，超声科医生也要询问既往妊娠史和分娩方式，以弥补临床医生忽略的病史询问;要有能力通过CSP的超声特点及时、准确的进行提示。B超特点：① 宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊;② 妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎 心搏动;③ 子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失;④ 彩色多普勒血流显像(CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。部分学者建议，有剖宫产史的早孕期孕妇应该例行经阴道超声检查，如果发现孕囊在前壁偏下段附着，则应视为CSP，直到后续的超声随诊除外CSP 的诊断;如果不能确诊或者高度怀疑，需及时请上级医生会诊或及时转诊。对于前次剖宫产的瘢痕子宫，中晚孕期要系统评估 对于超过12周、前次剖宫产的瘢痕子宫，如果妊娠早期没能诊断是否存在CSP，当出现胎盘前置状态时，尽管尚不能确诊妊娠早期子宫切口瘢痕或是随着妊娠囊的逐渐增长后续覆盖在子宫切口瘢痕，但应该仔细检查胎盘的位置(是边缘性还是完全性)及厚度(是否超过5 cm)、子宫肌层的厚度和连续性、彩色多普勒血流胎盘陷凹(血窦丰富与否)以及胎盘基底部血流、膀胱线是否连续，尤其关注宫颈的形态、血流以及宫旁的异常血流回声。MRI针对后壁胎盘以及宫颈、宫旁的血流更有优势，孕期、术前评估胎盘植入及 其分型非常重要，可以通过诊疗计划影响到母婴结局。该患者妊娠26+6周终止，术中证实手术时机适宜。前次剖宫产瘢痕子宫的胎盘前置诊治策略针对凶险性前置胎盘或CSP、胎盘前置状态伴植入这个当今产科极危重的合并症，要达到最好的诊疗效果非产科独立之力所能实现，一方面患者要转诊能够实施母儿救治的三级医院，另一方面需要采取多学科协作的诊断治疗策略，以保障母婴安全。因此，对于前次剖宫产的瘢痕子宫可能会发生胎盘前置和(或)伴有植入，早诊断、早终止、早清除尤为重要，中晚期期待治疗时要系统评估，适时终止，及时转诊，以防母婴不良结局，对产科医生和超声科医生做好培训是当务之急。