高龄女性生育特点

25~35岁是女性的最佳生育年龄，随年龄增长，女性生育力逐渐下降，表现为妊娠率、活产率降低，流产率升高。生育力下降的主要原因是卵巢功能降低和子宫内膜容受性下降。卵巢功能降低表现为卵泡数目减少及卵子质量下降，胚胎20周时生殖细胞数目达峰值，青春期剩约30万~50万个，至绝经期时仅余约1000个;卵子质量下降表现在染色体非整倍体率增加、线粒体功能减退、端粒酶变短和活 性下降等。胚胎非整倍体率增加是早期胚胎丢失的主要原因。另外子宫内膜血流和雌孕激素受体减少，基质细胞中DNA含量降低，胶原含量增加，子宫内膜容受性下降。妇科疾病、慢性内科疾病、妊娠期并发症等也与年龄密切相关，对胚胎着床和发育产生不良影响，导致妊娠率降低、流产率升高。

女性生育力评估

女性生育力是指女性能够产生卵母细胞、受精并孕育胎儿的能力，受年龄、病理、环境、社会等因素的影响，女性生育力的评估主要涉及对卵巢储备功能、子宫内膜容受性、全身因素等的评价。

1.卵巢储备功能的评估年龄结合卵巢储备检查是综合评估卵巢储备功能较好的方法。有关检查方法如下。

1.1血清学检查 ①基础卵泡刺激素(FSH)测定：随卵巢功能下降，雌激素和抑制素分泌减少，对下丘脑- 垂体- 卵巢轴(HPOA)的负反馈作用减弱，导致FSH 升高，基础FSH≥10~15 U/L 提示卵巢功能减退。FSH在卵巢储备功能降低的早期仍在正常范围，且单用基础FSH对妊娠结局的预测敏感性较低，故建议结合其他指标综合评估卵巢功能。②基础雌二醇(E2)水平测定：E2 水平易受月经周期、卵巢囊肿等的影响，不建议单用E2 进行预测，基础FSH和E2结合是较为常用的评价卵巢储备功能的指标。卵巢储备功能降低的早期，升高的FSH刺激卵巢产生更多E2，负反馈抑制FSH分泌，表现为基础FSH正常、E2升高，卵巢功能明显减退阶段表现为基础FSH 升高、E2 下降。③ FSH/促黄体生成素(LH)比值：卵巢功能减退时，LH的升高相对滞后于FSH，基础FSH/LH比值更能反映卵巢功能降低早期的变化，且能避免由于E2的负反馈导致FSH正常造成的错误判断。有研究发现，高龄女性FSH/LH≥3者获卵数、可移植的优胚数、临床妊娠率明显低于FSH/LH<3的女性。FSH/LH>3提示卵巢储备功能下降。④血清抗苗勒氏管激素(AMH)水平：AMH由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌，胎儿期即开始分泌，峰值出现在18岁(4.56 ng/ml)，此后与年龄呈明显负相关，50岁时约降至0。AMH是反映育龄期女性卵巢储备能力的敏感指标，与年龄、窦卵泡计数(AFC)、FSH有很好的相 关性。AMH 是绝经的预测指标，1.36 ng/ml与0.05ng/ml 分别是进入绝经过渡期和绝经的界值。AMH的测定可能有助于预测IVF助孕结局，但目前尚存争议。⑤血清抑制素B(INH-B)水平：INH-B 由窦卵泡的颗粒细胞分泌，主要生理作用是抑制FSH的分泌，血清INH-B的水平与FSH水平呈负相关。随卵巢功能减退，INH-B分泌减少，对FSH释放的抑制减弱，导致FSH 升高。INH-B是直接反映卵巢功能下降的指标，一般认为<40~56 ng/L提示卵巢储备功能减退。有研究结果显示，控制性超促排卵(COH)中血清INH-B水平与AFC和获卵数呈显著正相关，但与妊娠结局无直接相关。

1.2 超声检查 包括经阴道超声测定AFC、卵巢体积、平均卵巢直径(MOD)、卵巢基质收缩期血流等。有研究认为AFC是预测卵巢反应性的最佳单一指标，优于基础FSH和AMH。现一般认为AFC<5 为卵巢储备降低的界值。MOD可代替卵巢体积测量，有研究以MOD≤20 mm作为卵巢低反应的界值。此外，女方病史如月经的改变、初潮年龄、生育情况、卵巢疾病和手术史、自身免疫性疾病等，以及既往助孕过程中的卵巢反应性、获卵数等也能为评估卵巢功能提供线索。

2.子宫内膜容受性的评估

子宫内膜容受性是胚胎着床的重要因素。经阴道超声是最常用的检查方法，宫腔镜检查为诊断的金标准。经阴道超声可用以检查子宫内膜形态、厚度、容积、子宫动脉及内膜与内膜下动脉血流参数、子宫收缩频率、子宫肌瘤和子宫内膜息肉等疾病的存在。人绒毛膜促性腺激素(HCG)日内膜形态与种植率有关，Ⅲ型内膜不利于胚胎种植;有学者认为HCG日子宫内膜厚度是新鲜周期预测妊娠结局的独立指标，但有研究表明，在复苏周期，移植日妊娠组的子宫内膜容积、子宫内膜下血流和搏动指数较未妊娠组显著增加，而两者的子宫内膜厚度无差别;何玉洁等的研究发现，移植日子宫收缩频率和波形也会影响内膜容受性，临床妊娠组的子宫收缩以正向为多，非妊娠组则多为不规则运动和负向运动，临床妊娠组子宫收缩频率≤4次/分钟多于非妊娠组，两组的内膜厚度无显著差异。电子显像技术(EHG)已用于定量子宫收缩，以期改善体外受精(IVF)结局。另外，妇科检查、腹腔镜、诊刮等操作对子宫生育潜能的评估也有一定的提示作用。