随着我国“二孩”政策的放开，有生育要求的卵巢储备低下的患者日益增加。卵巢储备低下是卵巢反应不良最主要的原因，而卵巢反应不良比例的增加，不仅加大了辅助生殖技术(ART)实验室的负荷，也拉低了整体的临床妊娠率。本文从线粒体注射以提高卵子质量、授精方式的选择、累积胚胎和全胚冷冻以及植入前遗传学筛查(preimplantation genetic screening，PGS)等方面分析目前实验室可能的对策，为选择相应的策略以改善卵巢反应不良人群的妊娠结局提供客观依据。

1、卵子线粒体注射

        高龄妇女卵子质量下降最主要的原因是线粒体功能的改变。卵母细胞的减数分裂是一个能量依赖的过程。线粒体功能的破坏会影响纺锤体的组装和减数分裂的正常运行，导致非整倍体卵子的产生。另外，线粒体会影响其他重要的细胞器功能。曾有学者尝试在高龄妇女的卵中注射年轻妇女的卵胞质以提高卵子质量，但注射的胞质会带来供者的线粒体DNA，使注射后的卵子存在线粒体异质性的问题。随后，有学者尝试从颗粒细胞中分离出线粒体进行卵胞质内注射。2015年Oktay等报道在卵巢的卵原细胞前体中分离出自体线粒体进行卵胞质内注射以提高卵子质量的研究。该研究纳入15例超过2次体外受精(IVF)失败史、卵子和(或)胚胎质量差的患者，对其卵巢皮质活检后分离卵原细胞前体，并将细胞内的线粒体与精子一起注射入卵子中。与患者自身对照结果显示，注射后卵子受精率显著提高，受精后第3天卵裂期胚胎的评分也有升高的趋势。10例患者进行胚胎移植，获得4例临床妊娠，但其中2例流产。目前，人类卵巢是否存在卵原干细胞尚有争议。该项研究样本量较小，还需要更确凿的证据以支持卵巢皮质中分离出的细胞为卵原细胞前体，而且需要更大样本量的临床应用和更深入的安全性方面的研究。另外，该项研究仅对成熟卵子进行线粒体注射，并不能干预第一次减数分裂过程。

2、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）

        ICSI一般用于治疗男性因素的不孕。在卵巢反应不良人群进行ICSI属于扩大了其在非男方因素不孕中的适应证。卵巢反应不良人群仅可提供少量的卵子供授精。由于卵子的质和量均不理想，常规IVF后可能出现不受精或者多精受精现象，从而得不到可利用的胚胎，也浪费了其稀缺的卵子。因此，支持在卵巢反应不良妇女中使用ICSI授精的观点认为ICSI可提高受精率和可利用胚胎率。但实际上，ICSI更需要胞质更同步化的高质量卵子。如卵子刚排出第一极体，尚处于不适合受精的减数分裂Ⅰ的末期，但在ICSI操作中则会被认为是成熟卵进行显微注射;如果进行常规IVF授精，则有时间允许其进一步成熟后再受精。另外，ICSI增加了卵子的体外操作，需要操作者有很好的操作技巧以及较理想的体外操作环境。ICSI操作不当可能破坏纺锤体使卵子退化以及将外源性物质带进卵胞质内，从而增加了子代潜在的安全性风险。

        1998年Moreno等对104个获卵数≤6个的非男方因素周期中的授精方式进行随机对照研究，以获卵数为分母来计算，ICSI和常规IVF组的受精率分别为56.5%和58.8%，差异无统计学意义。胚胎植入率和临床妊娠率差异亦无统计学意义(14.0%vs.11.1%，21.1 vs.17.3%)。两组完全受精失败率均为11.5%。作者认为，在非男性因素的卵巢反应不良的患者中使用ICSI并不能改善妊娠结局。在仅获得单个卵的研究中也支持了上述观点。2015年Sfontouris等分析了243个单个卵的卵巢反应不良患者的授精方式对预后的影响。作者以是否有男方因素将243个周期分为IVF组、无男方因素的ICSI组和有男方因素的ICSI组，IVF组的3PN(多精受精)率为7.9%，而进行ICSI的两组仅2%和2.2%，但进行ICSI的两组卵子退化率高达8%和6.5%。3组的受精率、胚胎形成率、胚胎植入率和妊娠结局差异均无统计学意义。作者认为选择授精方式应根据精液情况和既往史来进行考虑，不应对全部单个卵的周期进行ICSI授精。是否在少卵的患者挑选形态更好的精子进行ICSI会得到更好的结局?答案也是否定的。

        2014年Setti等回顾性分析了在卵巢反应不良患者的卵子中使用精子形态选择性胞浆内单精子注射(intracytoplasmic morphologically selectedsperm injection，IMSI)的方法挑选形态好的精子与一般ICSI的妊娠结局。结果显示，在获卵数不超过4个的患者中，IMSI的受精率和有可移植胚胎的周期率更低，平均移植胚胎数也更少，但胚胎植入率和临床妊娠率以及自然流产率在两组差异无统计学意义。作者认为IMSI过程中寻找形态好的精子耗时长，增加了卵子体外操作的时间，可能对于卵巢反应不良的卵子来说尤其雪上加霜。因此，IMSI并不适用于少卵的患者。由此可见，目前临床证据并不支持在卵巢反应不良患者中使用ICSI。ICSI的适应证仍应以男方因素不孕为主。

3、累积卵子和胚胎

        随着卵子和胚胎玻璃化冷冻技术的日益完善，近年来有文献报道，在卵巢反应不良患者采取依赖于玻璃化冷冻进行卵子和胚胎累积的策略。如在卵巢反应不良患者进行PGS时，有文献报道累积多次促排卵的卵子，在最后一个促排卵周期解冻卵子一起授精，可提高单次活检的胚胎数，并获得与单次促排有足够卵子数的周期类似的妊娠结局。

        在卵巢反应不良的患者中也可以累积前次促排卵的胚胎，在最后一次促排卵时解冻累积的胚胎一起移植，或者解冻后进行囊胚培养后再移植，以提高单次移植的临床妊娠率。

        累积胚胎的益处主要有以下几点：(1)增加总胚胎数，使培养室有机会挑选更优质的胚胎移植，或者进行囊胚培养。(2)增加移植胚胎数，从而可提高继续妊娠率和活产率。荟萃分析结果显示，新鲜周期中两个胚胎移植的继续妊娠率和活产率分别是单胚移植的1.64～2.6倍和1.44～2.42倍。在卵巢反应差到仅有单个可利用胚胎时，累积胚胎增加移植胚胎数，从而可提高继续妊娠率和活产率。另外，除了增加移植胚胎数使妊娠概率叠加之外，移植胚胎之间还可发挥互相协同的作用。有文献报道仅移植高质量胚胎时，单胎的妊娠丢失率显著高于双胎，而双胎之一的自然减灭率显著低于单胎。因此，胚胎之间可能有协同作用改善子宫环境，维持妊娠和胎儿发育，但其作用还有待于进一步证实。(3)满足PGS对胚胎数目的要求。必须注意的是，增加移植胚胎数的同时增加了多胎妊娠的风险。

4、全胚冷冻

        近年来，全胚冷冻策略开始兴起，并迅速成为辅助生殖领域的争议热点。一项对选择性单胚移植周期的随机对照试验的荟萃分析结果显示，解冻周期移植单个胚胎的临床妊娠率和继续妊娠率显著高于新鲜周期，RR值分别为1.31和1.32。另外，冻融胚胎移植的围产儿死亡率更低，小于胎龄儿、早产、低出生体重等的发生率亦显著低于新鲜胚胎移植。

        冻融胚胎移植的临床妊娠率高于新鲜周期的原因与促排卵周期内膜容受性的改变相关。在促排卵周期中，多个卵泡发育产生超生理水平的雌、孕激素，使内膜的分泌相提前，造成内膜的不同细胞和组织结构的发育不同步，从而降低内膜的容受性。

        另外，扳机日使用的hCG半衰期长，可能降低内膜上皮细胞LH-CG受体的敏感性，在随后胚胎种植过程中内膜对胚胎源性的hCG反应不足，造成内膜容受性降低。目前尚缺乏在卵巢反应不良人群中进行全胚冷冻的临床试验研究，其临床效果还有待进一步证实。另外，胚胎玻璃化冷冻的远期安全性还有待于进一步观察。

5、植入前遗传学筛查

        女性的卵巢储备在38岁后急剧下降，伴随妊娠率的下降和自然流产率的显著增加。因此，近年来在高龄女性中进行胚胎非整倍体的筛查成为PGS最主要的适应证。然而，从本质来说，PGS只是筛选胚胎的染色体核型，为胚胎的评估提供重要的参考指标，PGS并不能提高胚胎质量，因此，PGS的意义在于缩短达到临床妊娠的时间，降低自然流产率的风险。2015年Lee等对40～43岁妇女是否行PGS进行临床对比，在120个PGS取卵周期中44个周期无正常胚胎可移植，以每取卵周期计算活产率为20.0%，流产率为11.1%，而在364个取卵周期的对照组中344个周期有新鲜胚胎移植，每取卵周期的活产率为21.4%，流产率为38.1%。以每取卵周期来计算，PGS组的活产率与对照组没有差异，但流产率显著低于对照组。

        PGS需要一定的卵子数目作为基础，如以获得1枚整倍体囊胚为目的，在39~40岁和42～43岁女性分别需要10和16个卵子。如前所述，卵巢反应不良的高龄女性有可能没有足够的卵子而需要累积卵子或胚胎。有文献报道卵巢低反应的妇女中，累积2和3次促排卵获得的卵子一起进行PGS的每例患者的临床妊娠率分别为34.9%和31.0%，每个移植周期的临床妊娠率分别为56.8%和60.0%，与1次促排卵即有10个卵子患者的妊娠结局比较差异无统计学意义。

        另外，值得注意的还有PGS诊断的准确性问题。人类胚胎存在较高比例的嵌合型。在高龄妇女的珍贵胚胎中，嵌合型胚胎可能会造成胚胎的误杀。然而，已有文献报道移植嵌合型胚胎分娩了染色体核型正常的婴儿。因此，在高龄妇女中进行PGS的选择需要综合评估其卵巢功能，精选受益人群，另外还需考虑胚胎染色体嵌合型和误诊的风险。

        综上所述，ART实验室面对卵巢反应不良患者的卵子是被动的，我们不仅需要为这些卵子提供最稳定、最优质的培养环境，同时需要从基础科研到临床应用方面均加强研究，以提供客观依据来评估目前的实验室策略。现有资料显示，在卵巢反应不良患者中仍然应以是否有男方因素来决定授精方式，累积胚胎和全胚冷冻可能可以提高妊娠结局，但需要考虑冷冻对胚胎的可能影响以及多胎妊娠的风险，PGS最大的益处在于降低自然妊娠率、缩短得到临床妊娠的时间，其受益人群需要更大样本量的评估。