研究目的：研究宫颈环扎能否降低超声发现宫颈缩短的双绒毛膜双羊膜囊(DCDA)双胎自发性早产的几率。研究方法：本研究为回顾性队列研究，纳入了2006年11月至2014年11月在Saint Peter’s大学医院进行了宫颈环扎的40例DCDA双胎妊娠病例。这些病例在孕16-24周超声发现宫颈长度为1-24mm。选取了40例宫颈长度和检测孕周匹配，但没有进行宫颈环扎的对照病例。主要的结局指标是小于孕32周的自发性早产。结果：两组之间在母亲年龄、BMI、吸烟、IVF应用、产次以及前次自发性早产史等方面没有差异。对照组高加索女性数更多。环扎组孕32周之前的自发性早产率显著低于对照组(20.0% vs 50.0%;相对风险，0.40(95%置信区间,0.20–0.80))。在小于孕32周的自发性早产的预测方面，校正了孕妇年龄、BMI、种族、吸烟、IVF、产次和前次早产史情况后，逻辑回归分析显示宫颈环扎降低了风险(OR 0.22(95%置信区间，0.058–0.835);P =0.026)。结论：宫颈缩短的DCDA双胎妊娠，宫颈环扎治疗可能可以降低早发型早产的几率。需要对于宫颈缩短的双胎妊娠进行宫颈环扎的RCT研究。

具体研究方法

本研究对无症状的、接受了系列经阴道超声的DCDA双胎妊娠患者的回顾性队列研究。排除了以下情况：单羊膜囊和单绒毛膜双羊膜囊双胎，胎儿有重大缺陷，患者有前置胎盘或主诉有宫缩或阴道出血，或者发现有羊膜腔内感染的症状或体征。获得相应伦理委员会的批准。

研究病例包括了美国SaintPeter’s大学医院2006年11月至2014年11月的49例无症状DCDA双胎，从孕16周到24周期间每2周行一次经阴道超声评估宫颈长度。其中宫颈长度为0mm，宫颈外口扩张、可见胎膜的9例患者在随后的病例对照匹配和统计分析中被剔除。40例纳入分析的病例在孕16-24周期间因宫颈缩短接受了宫颈环扎。当宫颈长度小于25mm时考虑环扎。宫颈长度在16mm与25mm之间时考虑中度宫颈缩短，是否环扎还要考虑其他因素，包括宫颈缩短的比例、是否在此范围内逐渐缩短、前次自发性早产的历史或中孕期妊娠丢失病史，以及出现宫颈缩短时的孕周。宫颈长度≤ 15 mm是宫颈环扎的绝对指证。无论此时超声下宫颈长度是多少技术操作的难度都是一样的，因为这些宫颈厚度和长度接近，都从内往外有轻度扩张。术前评估的内容包括阴道出血、阴道分泌物、宫颈裂伤、羊膜腔内感染和宫缩情况。阴道窥具检查使用Q-tips使子宫颈外口外翻查看阴道-宫颈分泌物、宫颈有无裂伤以及可见羊膜囊的外观和位置。所有的患者都要进行血白细胞计数和分类计数检查。如果考虑有感染、宫缩或临产的可能，术前要观察48小时以上。如果单纯发现阴道分泌物异常，明确诊断后要治疗至少2天。阴道分泌物的评估包括非培养的镜下观察。如果临床或实验室怀疑感染或者宫颈扩张已达到或超过宫颈外口水平，考虑行羊膜腔穿刺。如果有指证做羊膜腔穿刺，这将是评估的最后一步，将在环扎前几个小时内进行。所以羊膜腔穿刺结果将是环扎手术时羊膜腔内是否存在感染的真实评估。羊膜腔内感染的证据定义为WBC计数>50，葡萄糖水平<15mg/dl, WBC和细菌的Gram染色阳性。可以留取培养，但结果并不用于宫颈环扎的决策。羊膜腔内感染是宫颈环扎的禁忌证。观察期间，有时要重复经阴道超声以确认宫颈是否有不可预知的变化。如果胎膜已经突出宫颈外口，胎膜有张力，用手指能降低胎膜的张力，通过指诊来评估宫颈的厚度以及缩短的情况来决定宫颈环扎在技术上是否可行。临产是环扎的禁忌。术前预防性抗生素，开始用克林霉素，接着头孢曲松，围手术期用吲哚美辛。

改良的McDonald宫颈环扎术由两个术者其中一人施行(C.H. and E.R.G.)。手术过程中，海绵棒放置在宫颈管内以确定胎膜的位置,并用海绵棒夹起宫颈前唇。Foley尿管放置穿过宫颈管，球囊充入30ml液体将胎膜从手术部位分离开，以避免缝合过程中胎膜的意外穿刺破裂。0 Prolene (Ethicon, Somerville, NJ, USA)两端带CT针头，在12点位置第一道与第二道宫颈阴道皱褶之间进针。在本研究机构，使用Prolene是因为：(1)此为非反应性单股缝线，因此与其它缝合材料相比缝线引起的炎症反应和微生物生长较少，(2)缝合材料上固定针的型号允许术者很好的穿过阴道和宫颈的上部区域从而实现高位环扎。如果存在宫颈裂伤，缝合的位置要在裂伤的顶端，做或不做宫颈阴道粘膜的解剖。手术中用了两根缝线来加强，第二根缝线放置在第一根缝线上方3-10mm。在打结前，进行指诊确认缝线是否进入宫颈管。如果缝线进入了宫颈管，缝线将自宫颈内将宫颈撕裂导致环扎失败。如果确认发生这种情况，需要拆除重新缝合。接下来导尿，尿液滴到干净的纱布垫上观察是否有血尿，以提示缝线是否穿入了膀胱。当开始打结的时候，共打大约12个交替结。这样在合适的时候能够协助拆线。术后，这些缝线的结将移行入宫颈的基质。这多个结将在拆除环扎线的时候引导剪刀。在拆除缝线的时候剪刀将保持与这些结平行以确保切断缝线的环形部分而不是缝线的尾部。患者在术后24小时内出院，无需用药。术后1周左右，将进行超声检查来确认环扎的高度。这是对宫颈环扎手术的反馈，术中放置缝线材料要尽可能的高，从而降低术者间的差异。但这一信息不用于决定是否要再次手术。在本研究机构中，缝线大致放置在距膀胱底大约5mm或者距离宫颈外口大约2cm的位置。

对照病例从参与三个欧洲多中心研究的DCDA双胎妊娠孕妇中选择，在妊娠19+0周至24+6周时进行宫颈长度的超声筛查。所有的超声检查都有得到胎儿医学基金会资质认证的超声医生进行。经阴道的扫描持续时间约3分钟，记录最短的三个测量值。数据库检索40个无症状、仅进行期待处理的对照病例，在以下几个方面匹配进行了宫颈环扎的病例：宫颈长度和进行宫颈评估时的孕周(± 7天内)。

结局是小于孕32周的自发性早产。妊娠结局的数据来自医院的孕妇档案或从患者的全科医生处收集。分娩时<32周(<223天)的所有患者的产科记录都要进行检查，以确认早产是医源性的还是自发性的。后者包括那些自发临产和早产临产前胎膜早破的病例。

统计分析

连续变量总结为中位数和四分位数范围(IQR)，分类变量表示为数字和百分比。组间的结局比较分类变量通过卡方检验或Fisher's精确检验，连续变量经Mann-Whitney U检验。Logistic回归分析用于证实自发性小于孕32周的早产风险是否随宫颈环扎的施行而减少，对母亲年龄、BMI、种族起源、吸烟、IVF、产次和前次早产史进行校正。使用Kaplan-Meier分析，其中胎龄是时间尺度，自发性早产分娩是事件，选择性早产分娩作为治疗被剔除，评估从施行子宫颈环扎的时间或开始期待治疗的时间开始，直到妊娠32周自发性早产的风险。显著性设定为P值<0.05。主要结局指标在误差水平α= 0.05效应大小为60%，宫颈环扎和期待治疗组每组样本量为40(总样本量为80)，实现82%的检验效力。统计软件包SPSS Statistics 22.0(IBM Corp.，Armonk，NY，USA)和MedCalc(MedcalcSoftware，Ostend，Belgium)用于数据分析。

文献引自：Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 752–756 Published online 1 November 2016 in WileyOnline Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.15918