1.引言：

1.1 Rh血型定义

Rh血型：大多数的人红细胞上都有一种Rh抗原，称为Rh阳性;少部分人红细胞上无Rh抗原，称为Rh阴性。因此Rh血型是一个独立的抗原系统。

Rh-D抗原：人红细胞膜上Rh抗原有C、c、D、d、E、e六种，其中D抗原的抗原性最强。凡红细胞上含有D抗原的，称为Rh阳性;不含D抗原的，称为Rh阴性。

1.2. Rh血型系统的特点

Rh血型系统的特点是人类血清中不存在与Rh抗原起反应的天然抗体。故Rh阴性的受血者第一次接受Rh阳性的血液，不会发生凝集反应。但由于输入Rh阳性的血液后，可使受血者产生Rh抗体，以后再输入Rh阳性的血液时，会使输入的Rh红细胞发生凝集反应。在产科临床工作中，Rh阴性的妇女孕育了Rh阳性的胎儿后，Rh阳性胎儿的红细胞因某种原因(如少量的胎盘绒毛脱落进入母胎循环)进入母体后，也可使母体产生Rh抗体。因此第二次妊娠时，母体Rh抗体，可透过胎盘进入胎儿体内，使Rh阳性的胎儿发生溶血性贫血，严重者甚至死亡。

1.3.Rh-D抗原的遗传方式：

血型是人体的一种遗传性状，受基因控制，抗原按孟德尔分离与自由组合遗传定律进行遗传。

1.4.Rh阴性血的风险：

抗Rh-D抗体可以引起输入的Rh阳性红细胞破坏，在怀孕期间，抗-D能影响Rh阳性的胎儿，引起新生儿溶血病。现在综合性大医院对输血病人和孕妇都常规鉴定Rh血型，这对于降低溶血性输血反应的发生和提高优生优育方面具有重要意义。

1.5.发生几率：

孕妇Rh阴性，胎儿发生Rh溶血几率是1/20。

以下是不发生Rh溶血的情况：(1)胎儿为Rh阴性;(2)无反应性个体(30%);(3)对Rh抗原刺激不敏感，产生的抗体效价低，亲和力弱;(4)ABO血型不合的保护机制：Rh血型抗原强度只是AB血型抗原的1/10，使母体致病率下降20%，胎儿发生Rh溶血的严重程度降低，Rh血型不合溶血病绝大多数发生在母儿ABO血型相合的妊娠中。

1

抗体效价的高低是衡量血清中抗体水平的一项检测指标，用于判断溶血病发生的可能性，正常人血清中抗体效价也存在一定水平，但一般都小于1:32。如果孕妇血清抗体效价高于1:32，则需有进行药物治疗。如果大于1:128时，就需要到有条件的输血科进行血浆置换治疗。

2.围产期干预：

2.1.1.

孕前检查血型的重要性：应避免RH阴性血孕妇盲目流产。胎儿在32天时Rh抗原已经发育成熟，流产时由于胎盘损伤，胎儿血液可以进入母体使母体致敏。自然流产进入母体的血液一般至少0.02毫升，这微量的血液足可以使6%的母体致敏。再次怀孕时如果是Rh阳性的胎儿，就有发生溶血病的危险。人工流产时母体致敏率则增加到25%，先前有死胎史的女性，抗人球蛋白实验效价大于1:64时，连续妊娠的死胎率要高两倍以上。妊娠12周前流产者，只有9.4%的孕妇血液中可以查到胎儿红细胞。12周以后流产者则有40.3%的孕妇可查到胎儿红细胞，因此流产越晚，母亲致敏的可能性越大，所以Rh阴性妇女流产后需注射Rh(D)球蛋白预防致敏。

2.1.2

孕前准备：如果是第一次怀孕，一般不必紧张，从怀孕5个月开始定期进行血液免疫学检查，Rh阴性的妇女怀孕前，一般需要到指定医院做ABO和Rh血型鉴定。既往生过新生儿溶血的准妈妈，体内的IgG抗体仍处于较高值是不适宜即刻怀孕的。否则，妊娠的中晚期胎儿可能发生严重的宫内贫血，引起胎儿水肿及死胎，此时，需要服用具有抗体免疫抑制的药物，必要时进行血浆置换或血浆去除治疗，促使体内抗体效价下降至最低值再受孕，则预后较好。

强烈推荐(1B)：所有未致敏的Rh阴性孕妇均常规进行产前抗-D预防(RAADP)

2.2.Rh阴性孕妇的孕期监测：

一旦确定存在风险时既要开展产科的相关检查，包括血型鉴定，抗体筛查和抗体效价测定。对于未致敏的Rh阴性血孕妇，第一次测定一般在妊娠16周进行，每月一次。对于已致敏的Rh阴性血孕妇，当母体滴度低于阈值时，每月检测一次至24周，24周后每两周测一次，当超过阈值时，甚至需每周检测一次。当抗体效价为1:128，应考虑给孕妇进行血浆置换术，如果在妊娠32周还没有发现问题，则不必再做抗体检查。B超监测：可从18周开始进行胎儿大脑中动脉流速峰值测定，以及有无其他胎儿水肿的异常征象。

2.3.产前预防及监测：

2.3.1．

定期对孕妇进行免疫血液学产前检查，一旦证实有抗体存在，应立即给予口服茵陈冲剂或输液治疗。如果抗体效价大于1:128时，需要同时进行血浆置换术。

2.3.2.

孕期治疗之血浆置换：适应人群：已经致敏的Rh阴性孕妇，虽可降低抗体浓度达80%，但只是暂时下降，仅用于曾在20-22周之前发生过胎儿水肿孕妇或父亲是致病抗原纯合子时。缺点：费用昂贵。

2.3.3.

孕期治疗之免疫治疗Rh(D)球蛋白：原理:被动免疫可以抑制相同抗原的主动免疫反应，将浓缩的Rh免疫球蛋白G注射于Rh阴性的初产妇体内，可防止孕妇被胎儿的Rh抗原致敏。

(1)推荐一：使用方法，推荐在可能致敏事件PSE(如流产，阴道分娩，剖宫产等)后72小时内肌肉注射Rh-IgG100-300ug，可以破坏可能存在于血液中的Rh阳性胎儿红细胞，减少Rh免疫的发生约80%-85%。注意事项：如果因故错过该时限，10d内注射可能仍具有一定保护作用。

(2)推荐二：建议孕龄小于12周发生的PSE(如异位妊娠，先兆流产，治疗性终止妊娠等)进行预防性注射，最低剂量为250ug。孕龄12-20周发生的PSE(如产前出血)72小时内肌肉注射Rh-IgG250ug。

(3)推荐三：孕龄20-足月周发生的PSE(如产前出血)72小时内肌肉注射Rh-IgG500ug。

(4)推荐四：所有非致敏的Rh阴性血孕妇需要在孕28周前注射抗-D免疫球蛋白300ug，或者分别于28周和34周各单次注射120ug，即常规进行产前抗-D预防(RAADP)。

2.3.4.

孕期治疗之胎儿输血：胎儿宫内输血：适用于已致敏的Rh阴性孕妇，胎儿过早发生溶血，为了纠正胎儿的严重贫血，挽救胎儿，应及早进行宫内输血。多采用B超引导下脐静脉穿刺进行，通常选用O型Rh阴性洗涤红细胞，一般在第一次输血后间隔1-2周再输第2次，以后每隔2-4周1次，直至分娩。

2.4.分娩后处理：

如果孕期胎儿情况良好，可按一般的新生儿常规处理，但应密切观察有无进行性黄疸发生的可能。Rh系统不合的新生儿往往在胎儿期已经受到损害，可适当提前剖宫产，如果有进行性黄疸加重，应采用换血的同时给予光照和药物治疗。

2.5.如何进行产前诊断：

2.5.1

母血中胎儿游离DNA检测：应用母血中胎儿游离DNA进行RhD基因分型前景广阔，但因为种族差异，目前市面上针对高加索或黑人的RhD分型试剂盒不一定适合中国人，因此要建立起适合我国人群的特异性诊断方法尚需时日。我国目前关于新生儿溶血的产前诊断仅限于血清学方法动态监测Rh阴性母亲体内抗-D变化。

2.5.2

B超检查：很重要，可了解胎儿有无水肿，如水肿严重表明胎儿贫血严重，需要宫内输血或提前分娩。

2.6

未致敏Rh阴性血孕妇，应根据胎儿宫内情况决定终止妊娠的时间，对于不贫血的胎儿，产科处理原则不变。未致敏Rh阴性血孕妇，如孕40周还未分娩，需补充注射抗-D免疫球蛋白300ug。对于已致敏Rh阴性血孕妇，如胎儿无贫血征象，产科处理原则不需要改变。如胎儿有贫血征象，可根据孕周情况采取胎儿宫内输血治疗或者适时终止妊娠。产前进行过输血治疗不是故意放弃阴道试产而是选择剖宫产的指征。