1898年奥地利外科医生Wertheim实施了世界上第一例经腹的宫颈癌根治术(RH)，多年以来，虽然科学技术在发展，但RH术后尿潴留的问题仍然没有解决，主要原因在于我们在宫颈癌根治术时，处理骶韧带时切断了腹下神经，处理主韧带时候切断了内脏神经，以及处理膀胱宫颈韧带时切断了盆腔神经丛膀胱支。

1974年，美国MD.Aderson医院的Piver等将宫颈癌手术分为五型，即宫颈癌Piver五型分类法，这一分类方法有其缺陷，缺陷包括：都是经腹手术，不涵盖腹腔镜、阴式手术;Ⅰ型不是根治术;Ⅲ型和Ⅳ型分类界限不清;没有保留神经的广泛性子宫切除术(NSRH);没有保留生育功能的广泛性宫颈切除术(RT)等。由于有较多的缺陷，2015年NCCN指南建议放弃1974年的Piver五型分类法，采用了2008年的Querleu-Marrow四型分类法(即Q-M分类法)，Q-M分类法将保留神经的广泛性子宫切除术归为C1型手术。Piver五型分类法及QM分型，如下图。

一、膀胱宫颈韧带的相关知识

1、关于膀胱宫颈韧带的争议：

在QM分型中C型手术要求在膀胱水平切断膀胱宫颈韧带。膀胱宫颈韧带真的是“韧带”吗?我们来复习一下解剖学关于“韧带”的相关知识。解剖学分为系统解剖学、局部解剖学、还有临床解剖学。系统解剖学关于“韧带”的定义为：致密的结缔组织。而临床解剖学关于“盆腔韧带”的定义略有不同，是指支持盆腔脏器的疏松结缔组织。因此从临床解剖学的概念来看，膀胱宫颈韧带确实是“韧带”。

妇科学家们关于膀胱宫颈韧带的定义是一致的：是指从膀胱外膜和子宫颈外膜的外侧缘开始，各自向腹背侧方向延伸的纤维组织束。

但对于如何解释膀胱宫颈韧带的内容，专家们一直存在争议(如下表)。目前我们认为日本学者矢吹郎彦的观点是正确的，他认为：以输尿管为界，将膀胱子宫韧带分为浅层和深层;从主韧带开始，到膀胱的静脉和神经通路称为“膀胱宫颈韧带”

来自南方医科大学解剖学教研室王明炎教授的研究数据：(1)膀胱宫颈韧带位于膀胱、子宫颈和阴道之间，可分为宫颈部(2.07cm);(2)膀胱宫颈韧带长度为4.12cm，阴道部起始端宽为0.69cm;(3)输尿管膝部距离阴道部起始端2.14cm;(4)输尿管膝部距离子宫动脉跨越处2.16cm。

2、膀胱宫颈韧带的结构：

膀胱宫颈韧带中的结构：(1)输尿管隧道;(2)膀胱静脉;(3)盆腔神经丛膀胱支。

(1)输尿管隧道：

输尿管的解剖及毗邻：成人输尿管长度约25-30cm，左侧稍长于右侧，可分为上中下三段：上段(腰部)：肾盂至骶骨上缘，约10cm;中段(髂部)：骶骨上缘到下缘，相当于髂血管交叉点至骨盆上缘，长约3-4cm;下段(盆部)：14-16cm。

输尿管真的有“隧道”吗?在外科专著包括郭应禄主编的输尿管 及国际著名的外科专著中都没有关于输尿管隧道的描述，但妇产科专著中都提到了隧道的名称，但多版手术学中都没有提到这一隧道的定义，仅在张其本教授主编的《子宫颈癌手术学》中对“输尿管隧道”进行了定义：“膀胱子宫韧带(Visico-uterine ligament)，又称膀胱宫颈韧带(Visico-cervical ligament)，它有前后两层(叶)，输尿管从中穿过，其间的过道叫输尿管隧道(Ureteral tunnel)，输尿管隧道又称输尿管沟。因为膀胱子宫韧带含有极为丰富的血管，稍作分离都可以引起出血，甚至血量很多。因此，分离和开放输尿管隧道必须得法轻巧小心。假使输尿管隧道处理得不好，结果手术就难以彻底，甚至失败。”

(2)膀胱静脉：

从膀胱回流的静脉变异很多，静脉主要有三根：膀胱上静脉：从膀胱汇流入子宫深静脉;膀胱中静脉：从膀胱汇流入髂内静脉(或臀下静脉及阴部内静脉);膀胱下静脉：汇流入直肠中静脉。三根静脉之间相互连接，形成一个静脉网，手术中容易出血。日本的手术学也是这样进行描述的。

(3)盆腔神经丛膀胱支。

膀胱宫颈韧带的神经，日本的专家将其分为三类：通向输尿管的神经分支α：在游离输尿管打开输尿管隧道时基本都会切断;沿膀胱上静脉进入膀胱的分支β：是支配膀胱的主要分支;沿膀胱下静脉分布的分支γ：支配膀胱下部和尿道。β支和γ支是在手术中要求保留的部分。

二、保留膀胱神经的宫颈癌根治术（Nerve-sparing radical hysterectomy, NSRH）

早在1941年，国外的冈林教授就提出了保留神经的宫颈癌根治术，1988年形成了著名的“东京术式”，直至1992年才对这一术式正式命名为NSRH。所有的解剖知识都应该是为临床服务的，这里我们总结一下NSRH手术的关键点。

NSRH手术的关键点：

1、尽量减少出血：出血多了，神经暴露困难;同时，由于电凝止血，能量器械容易损伤神经。

2、输尿管的处理：充分分离膀胱宫颈韧带后，提起输尿管，沿输尿管上外侧分离打开输尿管隧道，注意减少出血。

3、韧带的处理：

(1)宫骶韧带：在输尿管下方2-3cm处、在宫底韧带外侧暴露腹下神经，一般操作不难;

(2)主韧带：分离子宫主韧带和子宫深静脉，在子宫深静脉下方暴露内脏神经，操作稍有难度;

(3)膀胱宫颈韧带：要处理好膀胱静脉，由于膀胱静脉分支多，分离结扎膀胱静脉处理起来有一定难度，是手术的关键点。而如果切断了进入膀胱的神经，这个保留神经的手术就失败了。