研究背景：

        不明原因性不孕的标准治疗方案是使用尿促性素或氯米芬，使用来曲唑促排卵维持或产量的同时可以降低多胎妊娠。

方法：

        多中心随机选取年龄18到40岁有排卵且至少一侧输卵管通畅的不明原因不孕症患者，随机分为三组进行促排卵(至少4个周期)，分别为尿促性素组(301例)、氯米芬组(300例)、来曲唑组(299例)。统计妊娠妇女中多胎妊娠的比例。

结果：

        经过尿促性素、氯米芬、来曲唑促排卵后，妊娠率分别为35.5%、28.3%、22.4%，活产率分别为32.2%、23.3%、18.7%。来曲唑促排卵妊娠率明显低于标准治疗(尿促性素或氯米芬)(P=0.003)，且低于尿促性素促排卵的妊娠率(P<0.001)，但与氯米芬促排卵的妊娠率相比结果无统计学意义(P=0.10)，来曲唑促排卵妊娠中双胎妊娠率(9/67,13%)与尿促性素、氯米芬促排卵妊娠中双胎妊娠率(42/192,22%)相比，结果无统计学意义(P=0.15);与氯米芬促排卵妊娠中双胎妊娠率(8/85,9%)相比，结果同样无统计学意义(P=0.44);与尿促性素促排卵妊娠中双胎妊娠率(34/107,32%)相比，结果有统计学意义(P=0.006)。氯米芬、来曲唑促排卵后所有的多胎妊娠均为双胎妊娠，而尿促性素促排卵后多胎妊娠包括24例双胎、10例三胎。三组间新生儿先天疾病及并发症的几率无统计学意义。

结论：

        对于不明原因不孕，来曲唑促排卵与尿促性素促排卵相比，降低多胎妊娠率同时也降低了活产率;而与氯米芬相比较，无这种现象。

正文

        不明原因性不孕治疗方法包括：辅助生殖技术比如体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、促排卵辅以人工授精。在美国IVF费用高且医保报销范围小，大多数不孕患者不能负担。药物诱发排卵通过增加排卵的数目、促进胚胎着床、影响子宫内膜等促进妊娠。然而，氯米芬或绒促性素促排卵常导致卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠、早产、围产儿患病率等并发症及费用增加。

        芳香化酶抑制剂已经成功用于多囊卵巢综合征促排卵，另外，不少报道芳香化酶抑制剂也可作为不明原因不孕促排卵的替代药物。它与传统促排卵的尿促性素、氯米芬相比，在多数病例中可以促进单卵泡发育，提高受孕能力，减少卵巢过度刺激征及多胎妊娠的发生。使用来曲唑促排卵与发生先天畸形并无明确相关性。现在我们设计的随机试验就是评估芳香化酶抑制剂即来曲唑与氯米芬、尿促性素等相比是否可以在不降低妊娠率的基础上降低多胎妊娠的发生率。

方法

研究设计：

        促排卵后多胎妊娠评估(AMIGOS)临床试验通过了儿童健康及人类发展研究所(NICHD)合作生殖医学的认可;由耶鲁大学进行科研与统计分析。该试验包括美国12个临床站点。

        该试验设计已经发表。简单说来，这是一个多中心、随机的涉及900对不明原因不孕夫妇的临床试验。女性患者年龄在18岁至40岁之间，月经规律(每年9次及以上月经周期)，宫腔正常，至少一侧输卵管通畅，且男性伴侣精液每毫升最少500万个精子。对于精液中精子数量阈值设定是因为试验是要求把精液洗涤后注射至宫腔授精(世界卫生组织对正常性生活设定的精液精子阈值较高，而人工授精要求的阈值稍微低些)。另外，洗涤精液是为了选取活力较好的精子，这样提高了低于WHO设定的精子阈值的那部分患者的妊娠率。

        试验的每个部分都经过了机构审查委员会的审查，所有男女伴侣均签署了知情同意书，第一作者及联系作者保证整篇报道数据的真实性及试验的准确性。

治疗研究：

        尿促性素(贺美奇，辉凌制药)皮下注射给药，氯米芬及来曲唑为包衣片剂，通过口服给药。尿促性素从辉凌制药购买，氯米芬及来曲唑购自第三方公司，这些公司均与本试验无关联。氯米芬与来曲唑采用双盲方法，来曲唑是通过美国食品药品监督局的临床用药申请，批号：107705。按照试验设计及年龄不同(18-34岁，35-40岁)随机分组，在月经周期的3-5日起口服药物，按照不同药物不同剂量，在经过四个周期促排卵后人工授精，观察患者妊娠及分娩情况。

结果：

        初步结果：妊娠4-6周时通过超声检查胎心判断妊娠妇女多胎妊娠的几率;如果做了不只一次超声检查，我们采用最快胎心数进行鉴定。将来曲唑组与标准治疗组(氯米芬和尿促性素组)的初步结果进行对比，再将三组间结果进行对比。次要结果：包括活产率、多胎妊娠的活产率、流产率、孕周长短及孕产妇、胎儿和新生儿并发症。先天畸形一般出生时发现或者出生后6个月内儿科畸形专家检查时发现。评判者既不例行事先通知，也不明确知道哪组是治疗组。我们得出数据：来曲唑组与其余两组相比活产率降低25%。

统计分析：

        数据的计算及分析计划按照之前发表的方法进行。简单说，在三组中900例患者夫妇强度超过80%, 单侧α水平为0.05的情况下，初步结果尿促性素、氯米芬、来曲唑分别为25%，12.5%，6.25%。采用意向治疗分析，首先将来曲唑组与尿促性素及氯米芬两组相加的比较(因为后两种促排卵药物是标准治疗);其次将来曲唑组与每一组进行比较;每组间结果分析比较采用卡方检验，预期频数小于5时采用Fisher精确检验。连续数据表示为均值±标准差，两组间差异比较使用秩和检验，三组间差异比较采用非参数检验，采用SAS软件9.2版进行分析 (SAS 研究所)。双侧P<0.05，统计学差异有显著意义。

结果

数据特征：

        我们对3730对夫妇进行了筛查，其中1220对不明原因不孕夫妇签署了知情同意书并进行了初步筛查，900对夫妇随机被分为治疗组(见补充附件表1)，其中746对夫妇完成了整个治疗，各组间放弃治疗无明显统计学差距(尿促性素组，17.3%;氯米芬组，16.3%;来曲唑组，17.7%)(见补充附件图1图2)。数据特点之前已经报道过，详细见表1;按治疗方案分析的数据特点也见于表S1，使用尿促性素、氯米芬、来曲唑周期治疗中放弃治疗的几率分别为6.9%、3.3%、3.7%。(三组间差异 P<0.001)(周期治疗中放弃原因见补充附件表S2)

妊娠结局：

        来曲唑组的临床妊娠率(以出现胎儿心跳为特征)及活产率(见补充附件表S3、图S2、图S3)均在之前设定的非劣性界值(即统计学非劣性值)，但是低于标准治疗组(尿促性素组与氯米芬组相加)(见表2)。尿促性素组促排卵后活产率为32.2%，氯米芬促排卵后活产率为23.3%(与尿促性素组比较 P=0.02)，来曲唑促排卵后活产率为18.7%(与尿促性素组比较P<0.001)(见图1A、1B)。活产率、每周期治疗后的妊娠率见补充附件表S4及图S4，三组间受孕时间无统计学意义(见补充附件表S3)。在妊娠患者中，三组间比较临床妊娠率无统计学意义(见补充附件表S3)。尿促性素组及氯米芬组两组促排卵后妊娠中多个胎心的几率与来曲唑组促排卵后妊娠中多个胎心multiple fetal hearts比较无统计学意义(P=0.15)(见补充附件表S3)。同样，临床妊娠患者中，尿促性素及氯米芬组两组促排卵后妊娠中多胎妊娠几率与来曲唑组促排卵后妊娠中多胎妊娠比较无统计学意义(P=0.14)(见补充附件表2)。单组间进行比较时，尿促性素促排卵后多胎临床妊娠的几率较氯米芬或来曲唑促排卵后多胎临床妊娠几率要高(见补充附件表2、图1C)。所有的氯米芬促排卵后及来曲唑促排卵后的多胎妊娠为双胎妊娠，尿促性素促排卵后多胎妊娠：24例双胎和10例三胎(见补充附件表S3)。两例三胎妊娠患者进行了选择性胎儿减灭术，最后均分娩一对活产双胎。

        临床妊娠后的流产发生率在三组间比较无明显统计学意义(尿促性素组36.4%，氯米芬组29.2%，来曲唑组30.6%)(见补充附件表S3)。大多数流产发生在妊娠前三个月(尿促性素组94.1%，氯米芬组90.3%，来曲唑组96.2%)，妊娠前三个月流产有近一半的原因是稽留流产。有21例异位妊娠，有3例未知原因的流产;早孕时有胎心而在中孕及晚孕期间发生流产的几率在三组间结果也是相似的。

        妊娠结果的分析见补充附件表S5，这些结果均按照意向处理分析(不论试验过程中患者是否依从所分配的治疗方案或是否退出，均按照最初分组时患者所在的组别进行结果分析)

新生儿结局：

        总共出生272名新生儿，三组间平均妊娠时间长短差距有统计学意义(P=0.02)，但不局限于单胎妊娠(见表3)。平均妊娠时间随着妊娠胎数增加而下降(单胎妊娠38.6周，双胎妊娠35.3周，三胎妊娠34.2周[P<0.001])。有9例新生儿(8次妊娠)发现先天异常(尿促性素组、氯米芬组、来曲唑组分别有4，3，2例)(表3);并无特殊的治疗方式(见补充附件表S6)。来曲唑组有1例孕23周分娩新生儿死亡。

        新生儿平均体重见表3;三组间单胎妊娠的平均出生体重差距无统计学意义，且新生儿出生体重与男女性别无关。单胎妊娠的新生儿，有合并症及进入重症监护室治疗的新生儿三组间差距无统计学意义。三组间新生儿最常见的并发症是黄疸、呼吸窘迫综合征、胎儿生长受限(见补充附件表S7)。

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安全性：

        三组间患者(妊娠前、妊娠期间、产后)发生严重并发症或新生儿严重并发症的几率差距无统计学意义，尿促性素组较其他两组发生率较高(P=0.009)(表4)。三组间非严重并发症的几率相似，但是三组间严重并发症的几率是不同的。尿促性素组出现腹胀的几率较其余两组高。尿促性素组的一例患者发生了卵巢过度刺激综合征，且尿促性素组由于发生卵巢过度刺激综合征而取消促排卵周期治疗的几率较其余两组较高(见补充附件表S2)。三组产前及产后发生的严重并发症、非严重并发症见补充附件表S8。三组间胎盘异常无明显差距(见补充附件表S9)。

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讨 论

        在本次对于不明原因不孕患者的研究中，来曲唑组促排卵的患者与其余两组(尿促性素组及氯米芬组)相比多胎妊娠并无减少;来曲唑组多胎妊娠的几率较尿促性素组低，但与氯米芬组相似;氯米芬组多胎妊娠的几率较尿促性素组低。三组间发生多胎妊娠(三胎)均在尿促性素组。

        来曲唑组的妊娠率、临床妊娠率、活产率的统计学数据不低于氯米芬组，根据我们之前设定的非劣性界值为25%。然而，与尿促性素组相比，氯米芬及来曲唑组的妊娠率、临床妊娠率、活产率相对较低。相反，之前很多文献报道来曲唑组的妊娠率比标准治疗(尿促性素组及氯米芬组)要高。对于这个相悖的结果可能的解释是本试验为随机试验，制定的标准比如加用尿促性素的时间、授精的时间，或者其他因素导致。

        本研究(AMIGOS)中氯米芬组的活产率比多囊卵巢综合征的生殖研究(PPCOSII)中的氯米芬组的活产率高，两组的不同点是前者为不明原因不孕的患者，后者为多囊卵巢综合征导致不孕的患者。但是，前者研究中与氯米芬组相比来曲唑组的活产率是较低的，而后者研究中氯米芬组相比来曲唑组的活产率是较高的。这种差异的原因暂不明确。原因可能是来曲唑对于不明原因不孕的患者与对于多囊卵巢综合症不孕的患者，前者拮抗雌激素促进子宫内膜生长的作用强，从而子宫内膜较薄或激素变化导致胚胎种植困难。另一个原因是来曲唑可以降低不明原因不孕患者体内雄激素水平，而升高多囊卵巢综合症不孕患者体内的雄激素水平，从而导致下丘脑、垂体、卵巢、子宫的雄激素水平是不同的。

        在本次研究中，与尿促性素组及氯米芬组相比，来曲唑组发生严重并发症、新生儿并发症无明显差别。新生儿长期并发症正在随访。来曲唑促排卵后会导致新生儿畸形而限制使用，但我们的研究中使用来曲唑组的新生儿畸形率(3.6%)与尿促性素组(3.1%)及氯米芬组(4.3%)之间的差异无明显统计学意义。

        我们的研究缺陷是缺乏尿促性素组的盲性，另外，本研究的目的是针对来曲唑组与尿促性素组及氯米芬组的对比，而不是单一对照。但是来曲唑组与尿促性素组及氯米芬组的对比受限制于这两种促排卵的有不同的效果。我们没有使用空白对照，因为好多患者中不孕患者平均不孕时间为1年(最多的是3年)。之前的一个研究中，空白对照组通过人工授精受孕及分娩的几率比尿促性素组及氯米芬组的受孕及分娩的几率要小。

        较薄重并发症的几率相似的，但是三组间严重并发症的几率是不同的。绒总的来说，在我们的研究中包含的不明原因不孕患者，使用来曲唑促排卵与标准组(尿促性素组及氯米芬组)导致较低的妊娠率和活产率，但多胎妊娠几率较小。与尿促性素组相比，使用来曲唑组促排卵活产率及多胎妊娠的几率较小，但是来曲唑组与氯米芬组之间对比无明显差距。