近年来，越来越多文献报道认为腹腔镜治疗子宫内膜癌近期疗效确切，但是远期效果如何鲜有报道。中山大学附属第一医院妇科于2006年起应用腹腔镜治疗子宫内膜癌至今，现总结分析并进行长时间随访，深入探讨子宫内膜癌远期疗效。

        1 资料与方法

        1.1 一般资料 回顾性分析我院2006年6月1日至2015年6月31日209例术后病理确诊为I期子宫内膜癌并以腹腔镜治疗的患者为研究对象，以同期403例开腹手术治疗的IⅠ期子宫内膜癌病例为对照组。两组患者基本情况见表1。肿瘤分期按国际妇产科联盟FIGO 2009子宫内膜癌手术-病理分期，2009年之前病例根据手术情况及病理结果按FIGO 2009重新分期。

        1.2 方法

        1.2.1研究方法 回顾上述病例，记录其手术病理情况，如肿瘤分期、病理类型、分化程度、有无淋巴结转移等，以及手术时间、术中出血量、切除淋巴结数量、术后恢复情况、术中及术后近远期并发症等，最后并进行随访，随访截止日期2015年6月31日。

        1.2.2子宫内膜癌手术适应征 术前病理一旦确诊子宫内膜癌首选手术治疗。术前排除腹腔镜手术禁忌: 严重心肺疾病、 过度肥胖( BMI≥35) 、 巨大子宫( 孕9 周以上)。

        1.2.3腹腔镜手术方法 患者取膀胱截石位，全麻后留置导尿管，经阴道放置举宫器。于李黄氏点作10 mm切口，常规穿刺充入CO2建立气腹，10 mm trocar置入腹腔镜。分别于左、右下腹麦氏点做第二、三穿刺孔(5 mm)，脐部与耻骨联合之间为第四穿刺孔(5 mm)。仔细探查盆腹腔，留取腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查。术前影像学或术中提示探查有可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结均需切除盆腔淋巴结，满足下列低危淋巴结转移因素者，可以考虑行筋膜外全子宫切除+双附件切除术而不做淋巴结切除术：肿瘤侵犯肌层小于1 /2;肿瘤直径小于2cm;高分化或中分化;有深肌层浸润、高级别病变、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，在切除盆腔淋巴结的基础上，再行腹主动脉旁淋巴结切除术;宫颈受累患者则行根治性子宫切除术。盆腔淋巴结清扫范围包括双侧骼总、骼外、腹股沟深、闭孔和髂内组淋巴结;腹主动脉旁淋巴结清扫达肾血管水平。

        1.2.4开腹手术方法 开腹手术取腹部切口，腹腔内切除范围与腹腔镜手术大致相同。

        1.3 数据分析与统计 应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料组间差异比较采用两独立样本t检验或方差分析，计数资料的比较采用卡方检验及Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。生存分析采用Kaplan-Mieier法，生存曲线的比较采用Log-rank检验，其中自变量为手术方式，因变量为生存率。

        2 结果

        2.1 两种手术方式术中和术后治疗情况的比较 腹腔镜组平均手术时间为(114.7±29.2)min，低于开腹手术组的(211.0±45.3)min(P<0.05);腹腔镜组术中失血量低于开腹手术组，分别为(180.6±98.2)mL和(323.1±167.8)mL(P<0.05)。腹腔镜组最少失血量为100 mL，最大失血量为600 mL，腹腔镜组有3例(1.44%)需要输血，而开腹手术组有23例(5.71%)，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，住院时间及术后排气时间腹腔镜组均比开腹手术组短，分别为(8.7±2.3)d、(12.9±3.8)d(P<0.05)以及(1.5±0.8)d、(3.2±2.2)d(P<0.05)，差异均有统计学意义。在手术切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结的数量上，两者差异无统计学意义(P=0.575，P=0.966)。

        2.2 两组病例临床病理情况比较 两组患者FIGO分期、肿瘤分化程度及肿瘤类型差异均无统计学意义。两组患者FIGO分期中均为Ⅰa期占多数，分别为167例(79.9%)和298例(73.9%)。

        2.3并发症 (1)术中并发症：腹腔镜组中有1例术中膀胱损伤，请泌尿外科会诊后腹腔镜下行膀胱修补术，术后停留尿管2周后恢复良好，1例髂外静脉损伤，术中予血管修补后止血彻底;开腹手术组中4例(0.99%)发生大血管损伤，其中髂外动脉、髂内静脉损伤、下腔静脉各1例，均请血管外科急会诊后行血管修补;肠管损伤及膀胱损伤分别为1例及3例。两组术中并发症差异无统计学意义(P>0.05)。(2)术后并发症：腹腔镜组术后并发症共18例(8.9%)，其中淋巴囊肿8例(3.8%)，尿潴留7例(3.4%)，肠梗阻3例(1.5%);开腹手术组术后并发症47例(11.7%)，其中淋巴囊肿25例(6.2%)，尿潴留11例(3.2%)，肠梗阻7例(1.8%)，肠瘘1例(0.4%)，切口愈合不良3例(1.1%)。两组术中并发症差异无统计学意义(P>0.05)。

        2.4 术后随访与预后的比较 对术后患者进行随访，腹腔镜组随访病例192例，失访率8.4%，平均随访时间为50.8±29.8个月，开腹手术组共随访病例365例，失访率为9.4%，平均随访时间为53.7±31.2个月。在随访期内，腹腔镜组共5例患者死亡，其中2例为盆腔复发，1例为肺转移，骨转移1例，肝转移1例。开腹手术组共出现14例死亡病例，其中盆腔复发4例，阴道残端复发3例，7例为远处转移，其中肺转移4例，肝转移2例，脑转移1例。两组总体生存率差异无统计学意义(Log-rank=0.654，P=0.419)。

        3 讨论

        3.1 腹腔镜手术的安全性与可行性 2009年，美国妇科肿瘤学组(GOG)公布了一项名为LAP2的大型前瞻性随机对照临床研究结果表明，腹腔镜应用于子宫内膜癌全面分期手术具有更少的术后不良事件、更短的住院时间、更快恢复等优点，且3年总生存率腹腔镜组为89.8%，而开腹手术组为89.9%，结果无差异。不少学者认为，腹腔镜治疗早期子宫内膜癌应该为标准治疗方法之一。腹腔镜可以达到开腹手术同样的手术范围，但却对患者更损伤更小和恢复更快，加之近年腹腔镜器械的长足发展，尤其是PK等离子刀及超声刀的出现，使腹腔镜手术更为安全。

        3.2 腹腔镜手术的优势 腹腔镜手术在围手术期的优势相当明显。我们的研究表明腹腔镜手术时间及失血量均较开腹手术低。个别学者认为腹腔镜手术时间更长，笔者认为与腔镜学习曲线有关，术者在学习之初未能熟练掌握腔镜技巧，造成手术时间较长。随着手术例数增加及经验积累，腹腔镜手术时间明显比开腹手术短。失血量减少归功于腔镜器械的发展，PK等离子刀及超声刀的普及使组织凝固更彻底，出血更少，而本身腹腔镜有放大作用，术者有更清晰视野，能较清楚辨别血管，避免误伤，加之气腹的建立使腹腔压力较高，可以起到止血的作用。在切除淋巴结个数方面，腹腔镜下切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结平均个数分别为24.7±7.4、4.3±7.2，开腹组为21.3±6.2、3.5±3.3，尽管两组并无明显统计学差异，但是腹腔镜组略高，这可能是由于腹腔镜视野清晰，腔镜器械往往可以到达开腹手术无法暴露的部位，使淋巴结得到最大限度的切除。另外，本研究数据资料表明，腹腔镜术后排气时间及住院时间均比开腹手术组短。由于腹腔镜手术创伤小，疼痛较轻，患者一般术后第1～2天便能下床活动，促进胃肠道功能的恢复，结果与国内宋晓晨等研究结果相一致。术中及术后并发症亦是评估手术方式的安全性的重要方面，两组差异并无统计学意义。但是腹腔镜组未发生大血管损伤及直肠损伤的并发症，开腹手术容易因视野暴露不清而损伤周围组织。Ghezzi等报道淋巴囊肿发生率高两者无差异，在腹腔镜组中其发生率约为1.4%，本研究中腹腔镜组的发生率(3.8%)略低于开腹手术组(6.2%)，比Ghezzi报道的高。另外，国外学者Barnett等的研究还发现腹腔镜手术治疗子宫内膜癌增加了外周感觉神经的损伤风险，这可能由于腔镜器械的电热能量过大导致神经的损伤，但其凝固功能能使淋巴管更好地闭合，术后通畅引流，能减少淋巴囊肿的发生。

        对肿瘤治疗方法优劣的判定最终是根据其对生存率的影响，Zhang等的一项Meta分析结果显示两组的总生存率、无瘤生存率均无差异。本研究的随访结果我们认为，两组总体生存率差异无统计学意义(Log-rank=0.419)，此结果与Ghezzi等的研究结果相同。但是在随访过程中有一定的失访的例数，两组失访率分别为8.4%及9.4%，对结果造成一定的偏倚。国外有腹腔镜术后阴道残端肿瘤复发、腹腔镜操作增加细胞学检查阳性及腔镜穿刺口肿瘤种植的报道。本研究入选的病例均未发现上述情况。我们认为，必须按照严格的无瘤原则手术,减少穿刺口处的操作，用标本袋隔离标本，术毕以大量生理盐水反复冲洗腹腔以避免上述情况的发生。

        本研究表明，子宫内膜癌腹腔镜手术与开腹手术同样安全有效，并具有创伤小，术中出血少，术后患者恢复快等优点，且两者总体生存率无差异。因此，可作为子宫内膜癌手术的常规选择。最近有报道单孔腹腔镜治疗子宫内膜癌亦取得良好效果，有可能成为子宫内膜癌微创治疗的新方向。