产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是我国孕产妇死亡的第一位因素，子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道损伤、凝血功能异常是常见原因。在发生产后出血前如何识别高危因素、降低产后出血发生率、及如何降低产后出血患者严重并发症发生率及病死率目前临床资料较为欠缺、结果不一。当前，临床医师主要根据产后出血高危因素(患者临床特征、实验室检查结果)，防范产后出血、预防不良结局发生。以下就产后出血在临床中提示的相关高危预警及防范措施做出阐述。

1、分娩前体重指数（BMI）

产妇分娩前BMI与PPH组与对照组比较差异显著，提示产妇分娩前BMI 增高，将增加PPH 的风险。研究显示，在控制分娩方式及缩宫素因素的影响后，孕妇肥胖仍是PPH发生率增加的因素;有学者认为，肥胖可导致子宫肌收缩性和对缩宫素的敏感性降低。有研究结果显示，产妇分娩前BMI 为25.9是最佳临界点。Crane等研究认为，孕前BMI 正常(18.5～24.99)的妇女，若妊娠期体重过度增加，则将增加妊娠期高血压疾病、产程延长及巨大儿的发生率;若孕前BMI 为肥胖及以上水平，还将增加新生儿代谢异常的风险;并建议孕前超重(BMI 为25.0～29.99)及肥胖(BMI 为30.0～34.99)者妊娠期体重增加控制在6.7～11.2kg,而孕前病态性肥胖者(BMI≥35.0)妊娠期体重增加不应超过6.7kg。因此，对孕期体重过度增加者，不仅要做好PPH 的防范措施，也不能忽视妊娠相关并发症的发生，后者亦有利于减少PPH 及不良妊娠结局发生的风险。

2、子宫过度膨大

子宫过度膨大见于羊水过多、巨大儿、多胎妊娠等。常因产后子宫肌纤维过度伸展而导致分娩过程子宫收缩乏力，并且胎盘面积大，产后肌纤维缩复能力差，子宫肌纤维易受损，可引起子宫收缩乏力，易发生产后出血。因为羊水过多，巨大儿为术后诊断，产前预测常借助宫高的指标。有研究认为，宫高大于34.5cm是产后出血的独立风险因素，宫高大于40cm发生产后出血的机会增加更为显著;也有研究得出宫高超过身长的22.58%以上的产妇更易发生产后出血。上海市曾对上海6家医院10年间711例回顾性研究多胎妊娠调查发现产后出血发生率为 3.52%，国内也有文章报道多胎妊娠产后出血发生率是单胎妊娠的 3 倍之多。国外学者有多项研究显示，双胎妊娠发生产后出血的发生率高于对照组。亦有数据说明羊水过多及巨大儿等产后出血的发生率明显高于对照组。Jollyn报道巨大儿与产后出血单因素及多因素分析显示，巨大儿是导致产后出血的独立危险因素。近年巨大儿增加与 或妊娠期 有关，随着巨大儿增多，孕妇第一及第二产程延长、阴道助产、会阴三度裂伤、剖宫产等发生率随之增加，由此所致的产后出血及孕产妇死亡也相应增加。Magann等报道新生儿体重超过4kg与产后出血密切相关(0R 1.8，95%CI 1.4～2.3)。上海产后出血研究协作组得出结论巨大儿剖宫产术中出血量较多，有统计学差异。多胎妊娠为产后出血高风险因素(0R 2.2，95%CI 1.5～3.2)。

3、剖宫产次数

有报道称瘢痕子宫再次剖宫产者产后出血的发生率为(12.28%～12.41%)， 明显高于首次行剖宫产者(6.57%～7.50%)。再次剖宫产术中出血多于首次剖宫产的主要原因与子宫存在的瘢痕有关，是导致产后出血较为重要的因素。主要原因包括：子宫瘢痕处胎盘附着导致胎盘粘连、植入;瘢痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂;子宫瘢痕影响子宫的收缩;子宫瘢痕所致的子宫破裂机会增加。有资料统计， 再孕的子宫破裂病例中， 有40% 胎盘附着于切口处。另外， 胎盘附着于瘢痕处易发生粘连和出血。子宫体部纵切口瘢痕再次妊娠的破裂率为4%, 而下段横切口瘢痕破裂率在0.15%～1.15%。有报道预测再次剖宫产发生产后出血的机会主要关注是否存在胎盘植入和子宫瘢痕的厚度。多次剖宫产的孕妇发生胎盘植入、前置胎盘可能性增加，当前置胎盘患者合并1次剖宫产史发生胎盘植入机会高达24%;2次剖宫产则为47%;3次以上则发生胎盘植入机会为67%。亦可以使用血清学检查可作为筛查方法，胎盘植入使胎儿血中甲胎蛋白(AFP)直接进入母血，故使母血清中AFP明显升高，如排除其他情况下应考虑胎盘植入。另外，由于胎盘植入时滋养细胞侵入子宫肌层并破坏平滑肌细胞，从而使血清肌酸激酶(CK)释放入母血，瘢痕子宫妊娠或前置胎盘的孕妇血清CK升高应考虑胎盘植入。子宫瘢痕的厚度预测子宫破裂风险的标准各地不一，有研究认为子宫瘢痕处子宫厚度小于2.0mm发生子宫破裂的风险明显增加，建议在38周左右临产前剖宫产终止妊娠。

4、胎盘异常

4.1 前置胎盘

胎盘因素是产后出血的四大主因之一，前置胎盘是产后出血的重要原因，前置胎盘剖宫产时发生产后出血的风险增加6.7 倍。对于早期发现前置胎盘的主要辅助检查为阴道超声(TVS)及磁共振检查，大多数胎盘附着异常可得到确诊。随着孕周的延续，胎盘的位置有可能发生变化，因此对于前置胎盘或胎盘前置状态的孕妇应定期随访胎盘的位置，随着产程进展，子宫下段伸展，临床上根据处理前的最后一次检查结果决定其分类。在早期预测方面，孕18～23周时，胎盘覆盖子宫内口>1.5cm，到足月时就可能为前置胎盘;如果胎盘覆盖子宫内口>2.5cm，足月时诊断前置胎盘的概率为40%～100%。经阴道超声可以在孕18周前即诊断出胎盘植入，如TVS检查有疑义、尤其后壁胎盘植入者可考虑做MRI。彩色多普勒能够发现整个胎盘与子宫肌层间以及子宫浆膜层与膀胱间的血管分布情况，还可发现肌层丰富的血管网络和静脉池。磁共振成像(MRI)组织分辨率高，对血流敏感，能够清楚观察胎盘的情况。两者皆为较好的诊断手段。有研究报道有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘并发胎盘植入的风险高达11%～24%。当影像学检查发现以下预警因素时提示前置胎盘发生胎盘植入的风险增高，应高度警惕发生产后出血：(1)胎盘后子宫肌层低回声区变薄(<2mm)。(2)子宫下段与膀胱区低回声缺失。(3)膀胱子宫间隙高回声变薄，不规则，甚至中断。(4)胎盘与子宫肌层或组织间隙不清。(5)胎盘内可见腔隙血流或静脉血流。有出现上述征象虽不能明确诊断，但高度怀疑胎盘植入。大多数文献报道，彩超诊断胎盘植入的特异度及敏感度>85%，阴道超声优于腹部超声。如检查结果可疑时可考虑行MRI检查。近年来随着研究的深入，发现通过经阴道超声能准确测量胎盘边缘与宫颈内口的距离，预测分娩时出血的发生概率及终止妊娠的方式。认为胎盘边缘-宫颈内口11～20mm，分娩时出血机会为3%，发生出血和需要剖宫产终止妊娠的机会相对较小。胎盘边缘至宫颈内口为0～10mm，分娩时出血机会为29%，可作为独立的预警因素提示临床医生注意。

4.2 胎盘早剥

胎盘早剥作为产科急症而导致产后出血的可能性大，目前有大量的临床数据支持。Ⅲ级胎盘早剥作为最为严重的一种类型， 30%病例有凝血功能异常。这类患者，由于大量血液侵入子宫肌层，常常导致子宫胎盘卒中，影响子宫收缩。应予以严密监测贫血程度、凝血功能、肝肾功能、电解质等。进行凝血功能检测和纤溶确诊试验，以及时发现DIC。由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力，常发生产后出血，应给予促宫缩药物，对症补充血制品。如发现子宫胎盘卒中，或子宫收缩乏力如袋状，预示着严重产后出血的发生。可在手术中采用压迫(B-lynch缝合等)、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。如实验室检查发现凝血功能异常，如血浆纤维蛋白原含量Fbg<1.5g/L，预示着已出现凝血功能障碍，要及时对症治疗，如补充血小板、冷沉淀、纤维蛋白原、新鲜血浆等。并需警惕多器官功能衰竭的发生，强调多学科联合治疗。对肾功能不全的处理：改善休克后，仍少尿(尿量<17mL/h)则给予利尿(呋塞米、甘露醇)处理。监测肾功能、电解质及酸碱平衡，必要时血液透析治疗。

5、年龄

医学上大多以 35 岁作为高龄孕妇的年龄界限。目前我国高龄孕妇比例呈逐年上升趋势，各家报道约 4.78%～10.78%。有文献报道高龄孕妇产后出血发生率 7.27%～9.09%，显著高于非高龄组高龄孕产妇作为高危妊娠已越来越受到普遍的关注。据谢芳等报道孕妇年龄>35岁产后出血概率明显增加，OR值为2.85。年龄超过35周岁的产妇属于高危妊娠，其身体各器官的恢复功能降低，子宫肌纤维弹力下降，分娩时宫缩乏力，易导致产后出血量的增加。Bateman 等认为，产妇年龄<20 岁或大于40 岁是宫缩乏力性产后出血的独立危险因素。但有研究发现，产妇年龄的增加与PPH 的发生无关 。Jaleel 等结果也表明，产妇年龄>35 岁是产后出血的独立危险因素。颜建英等针对年龄因素，比较了两组产妇的平均年龄，为进一步探讨产妇年龄<20 岁或>35岁与产后出血PPH 发生的关系，结果发现，产妇年龄>34 岁是产后出血的独立危险因素，有一定的警示价值。

6、分娩前Hb浓度

有研究发现，分娩前产妇贫血是PPH 发病的独立危险因素，这与国外报道结果相似。严重贫血可引起子宫肌水肿及减弱感染性疾病的抵抗力，前者将导致宫缩乏力，后者将导致子宫肌功能紊乱，最终导致孕产妇发生PPH,甚至死亡。Ovelese等研究发现，孕妇重度贫血(Hb<60g/ L)与分娩期及产后失血有很强的相关性;贫血孕妇及时入院待产，采取积极预防措施，确保产程正常，有利于减少PPH 的不良结局。PPH将进一步加重贫血产妇血容量的降低，加之其对失血的耐受能力差，因此即使出血量不多，都可能是危险的，将对产后母婴结局造成不良影响。所以，孕期及早发现贫血并予以纠正，对分娩前已发生贫血者，采取及时入院待产、预防宫缩乏力、积极备血、预防感染等防范措施，对改善产妇对出血的耐受力及减少PPH 的不良结局有积极的作用。

7、妊娠合并症及并发症

导致产后出血的临床预警及防范近年来，妊娠期并发症和合并症逐年升高，如妊娠期高血压疾病、 合并妊娠、肥胖、重症肝炎、妊娠期合并肝炎等内科疾病的发生率均在增加。这些疾病既影响子宫收缩，又导致凝血功能异常而增加产后出血的风险。国内有研究报道，妊娠期高血压疾病患者产后出血发生率高达 28%，特别是重症患者如合并胎盘早剥、HELLP 综合征、脑血管破裂等，导致难以控制的顽固性出血。妊娠合并凝血系统疾病的患者产后出血发生率明显增高，如血液病等(镰状细胞性贫血，地中海贫血，血小板减少，凝血障碍，血栓形成倾向)。妊娠合并先天性凝血功能异常的孕妇产后出血的发生率高达16%～37.6%。孕期严密监测各项凝血指标非常重要。必要时输注血制品以预防出现严重出血或出血倾向。晚期妊娠或分娩前，保持相关凝血因子水平维持在500IU/L以上可以大大减少产后出血的发生率，尤其是预防继发性产后出血的发生。对于妊娠合并血小板减少症的情况，视病情决定是否输注血小板，血小板减少(>50×109/L)，可在严密观察下待产，当出现严重血小板减少(血小板计数<20×109/L)时，产妇存在自发性出血的危险，产后出血风险增加，多需要治疗。可选择肾上腺皮质激素如泼尼松、静脉注射丙种球蛋白进行治疗。输注血小板是短时间内提高血小板数量的最有效办法，可有效的预防产后出血。在临床上，因产科或内科的原因导致了弥散性血管内凝血(DIC)，病情进一步进入恶性循环、常引发难治性产后出血。常见因素有促凝物质释放入母血的胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等;内皮系统损伤的子痫前期、失血性或感染性休克等。其中羊水栓塞所致的DIC，表现为难治性产后出血、腹腔内出血或会阴缝合处出血或静脉穿刺处渗血，在短期内即可发生严重的凝血功能障碍，应及时进行实验室检查、以期尽早进行对症处理。妊娠合并急性肝功能衰竭常发生于合并重症肝炎或妊娠急性脂肪肝的患者，这与肝功能衰竭时凝血因子合成能力降低导致的获得性止血功能障碍有关。这在临床并不罕见。实验室检查表现为胆酶分离、白球倒置、凝血功能障碍，蛋白合成严重不足等。临床上表现出食欲不振、黄疸、水肿或腹水、出血倾向甚至意识障碍。术前、术中应大量补充新鲜血浆、凝血因子，给予维生素K1，预防出血，并积极护肝等处理。常选择剖宫产终止妊娠，建议在手术过程中酌情留置腹腔引流管观察腹腔内出血情况。综上所述：分娩前BMI >25.9、贫血、宫高>34.5cm, 高龄，瘢痕子宫等均是发生产后出血的临床预警信息。对具备这些警示信息的孕产妇，应及时采取针对性防范措施，以降低产后出血的发生率。

参考文献 略