预防

粒细胞缺乏（简称粒缺）患者并发感染重在预防，导致感染发热的病原微生物可能是寄居体内的微生物，也可通过外界传播。相关的预防措施包括外界的适当隔离、身体屏障的保护及药物预防。

适当隔离与外界隔离包括环境保护、饮食卫生等以减少空气、食物及人员交叉污染造成的感染。具体措施有不接触动物及感染病患、减少探视人员、有条件者置于单人病房、非层流病房应保持通风良好、房间内不许放花草、粒缺时间较长者可置于层流病床、医护人员接触患者需注意手部卫生。饮食以熟食为主。

身体屏障的保护主要是注意个人卫生和有创操作的严格消毒。进食后漱口及大便后坐浴，保持 与肛周黏膜的清洁；合适的饮食及通便药物避免大便干燥引起肛裂；注意皮肤的清洁护理，每日检查中心静脉导管、消毒伤口并更换敷料；进行有创检查如静脉穿刺或骨穿等需严格无菌操作。

药物预防对于曾患侵袭性深部真菌感染的患者，须应用抗真菌药物进行二级预防。

有关预防性抗生素的应用

　　关于抗菌药物的预防性应用尚存争议，有研究显示，抗生素的预防性使用并未降低粒缺患者感染相关的死亡率，甚至有可能诱发耐药菌感染。2010版美国感染性疾病学会（IDSA）指南认为，粒细胞计数＜0.1×109/L或粒细胞缺乏时间＞7天的高危患者可考虑氟喹诺酮类药物预防，但在国内因氟喹诺酮的高耐药率，其不适于高危患者细菌感染的预防，哌拉西林的抗菌谱和价格更适合国内高危患者细菌感染的预防。

治疗前评估

　　治疗前评估不仅有助于确定粒缺患者的治疗方案，也有助于预测患者的病情转归、并发症的发生率及风险。粒缺患者一旦出现感染性发热应尽快完善相关评估并尽早进行抗感染治疗。

　　因粒缺伴发热患者多无感染体征和阳性病原微生物，危险度评估有利于选择相对合适的治疗策略。临床实践中多把粒缺预期时间＞7天、粒细胞计数＜0.1×109/L的严重粒缺和（或）合并低血压、严重黏膜炎、肺炎、新发腹痛、神经系统变化或肝肾功能不全者认定为高危患者。IDSA指南更推荐多国癌症支持治疗学会（MASCC）评分系统（详见B3版）。

评估时相关检查

　　治疗前评估应做的检查包括:①仔细的体格检查，了解有无感染病灶，同时评估生命体征了解感染严重程度；②急查血常规、肝肾功和电解质；③病原学检查，外周血和中心静脉置管抽血进行血培养和可疑感染部位拭子或穿刺液（物）及涂片与培养；④感染指标C反应蛋白、降钙素原的检测；⑤胸部CT或其他相应的影像学检查。

经验性初始治疗

　　粒缺患者抵抗力差、感染易扩散而加重病情，应根据患者的临床危险因素和本地区的病原微生物谱尽快决定抗感染的初始经验性治疗方案，同时还应注意加强退热、保持水电平衡及营养支持等对症治疗。

基本抗菌药物选择随着粒缺程度的加深和持续时间的延长，细菌感染几率显著增加，粒缺伴发热的经验性初始治疗主要针对细菌感染。细菌感染多为体内潜在病原，尤其是革兰阴性（G-）耐药菌的感染。

联合用药是否联合用药应根据临床因素确定，对于有G-杆菌菌血症或肺部感染的患者，可联合氨基糖苷类药物治疗，若有明确的腹腔或盆腔感染体征者，则可考虑联合甲硝唑治疗，存在下列因素时可考虑加用抗革兰阳性（G+）菌药物：①皮肤或软组织感染；②严重黏膜炎；③怀疑导管相关感染；④影像学显示肺炎；⑤有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑥血培养G+细菌阳性；⑦有严重脓毒症或感染性休克等证据。

造血生长因子的应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可缩短粒细胞减少的持续时间、抗菌药物的治疗时间和住院时间，但须注意G-CSF的免疫负调控作用。

粒细胞输注粒细胞输注作为粒缺并发感染的治疗手段仍存在较多争议，其受限原因主要为：①成熟粒细胞生存时间短；②采集的粒细胞数难以满足临床需要；③分离采集过程中粒细胞的活性和功能均会受影响；④可能导致发热、排异等并发症。但对于高危粒缺伴重症感染，尤其是细菌感染者，粒细胞输注可能存在一定价值。

有关抗菌药物的应用

　　IDSA推荐单用抗假单胞菌β内酰胺类药物头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉西林-三唑巴坦用于粒缺伴发热患者的初始经验性治疗。

　　国内CHINET资料显示，近年来，国内头孢他啶耐药率高，停用该药数年后再次应用时疗效仍不佳。我们认为，高危患者宜首选碳青霉烯类药物，低危患者可选用头孢吡肟或哌拉西林-三唑巴坦作为基本的初始经验性治疗。

IDSA和NCCN对G-CSF应用的推荐

　　IDSA和美国国立综合癌症网络（NCCN）指南均建议粒缺患者是否应用G-CSF治疗应基于其危险度分层，严重粒缺或粒缺预期时间较长的高危患者建议应用G-CSF，但不推荐用于确诊的发热和粒缺的常规治疗。

经验治疗后再评估

　　粒缺伴感染发热患者在经验性治疗或更换抗生素治疗后2~4天均应进行疗效评估以决定下一步处理。

经验治疗有效治疗有效的判断标准主要为体温下降、病情稳定和临床指征好转。须注意，对于粒缺重症患者，即使经验性治疗有效仍可能有发热，但峰值和频率均应有明显的下降，且病情应无恶化表现。经验治疗有效者应继续相关治疗，直至体温正常3天且粒细胞计数＞0.5×109/L时方可停药。

经验治疗无效治疗无效时须动态回顾分析初期评估结果，同时重新评估患者状况、检查可能的感染部位和病原微生物，并认真审查经验性治疗方案是否规范。

　　在仍无明确感染部位和病原学证据的情况下，若经验性治疗用药为头孢吡肟或哌拉西林-三唑巴坦，则应更换为碳氢酶烯类；由于不同的碳氢酶烯类药物对假单胞菌的耐药机制存在部分区别，同时近年来CHINET监测提示国内不动杆菌检出率和耐药率均明显增加，不动杆菌及铜绿假单胞菌对碳氢酶烯类药物的耐药均呈上升趋势，而舒巴坦对不动杆菌具有抗菌活性，并与碳氢酶烯类具有协同作用。如果经验性治疗为碳氢酶烯类，建议换用另外种类的碳氢酶烯类药物，并可联合舒巴坦或含舒巴坦的药物如头孢哌酮。另外，由于主要针对G-广谱抗生素的广泛应用、中心静脉置管的常规应用及放化疗所致黏膜损伤，G+感染比例近年来呈增加趋势。因此，在换用抗G-菌药物的同时还应慎重考虑经验性加用抗G+菌药物的必要性。

　　若换药治疗仍无效，则须复查肺部CT等检查，并加强病原学检查。随着粒细胞减少时间的延长和广谱抗菌素的应用，混合感染增多，此时应加用抗真菌药物，根据患者情况选用唑类、棘白霉素类或多烯类药物，但若拟诊曲霉菌感染，最好选用伏立康唑。在积极寻找感染灶和病原微生物的同时，还应考虑拔除中心静脉置管。

经验治疗无效的原因

　　经验治疗无效是临床工作中经常遇到的棘手问题，其主要原因为：①药物用法用量不规范致使感染部位药物浓度欠佳；②耐药菌感染；③混合非细菌性感染, 如真菌、结核或病毒感染等；④感染部位引流不畅或有坏死组织未清除等；⑤导管相关的感染。

降阶梯治疗

　　粒缺患者并发感染性发热多为感染灶和致病微生物不明，如何降阶梯治疗是值得注意的问题，不恰当的降阶梯治疗可发生致死性感染。虽然广谱抗生素治疗粒缺伴感染性发热有引起菌群失调而引发多重感染及诱发耐药菌等危险，但一般粒缺伴不明原因的发热不可常规对抗菌素进行降阶梯。降阶梯治疗通常仅限于有明确感染病原微生物或感染部位的患者，如G-细菌产生超广谱β内酰胺酶（ESBLs）时须应用碳青霉烯类，产生碳氢酶烯酶则改用多黏菌素或替加环素；G+球菌如为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌时须应用万古霉素或利奈唑胺，而耐万古霉素的肠球菌则应用利奈唑胺。