一项新的研究显示，蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）发作时出现意识丧失（Loss of consciousness，LOC）可能是严重出血及死亡和致残风险的重要因素。这一项研究在线发表于JAMA神经科学杂志。[JAMA Neurol; 2015 Nov 9]

　　研究的作者，西奈山伊坎医学院的Stephan A. Mayer教授称，这一背景下的LOC已经成为颅脑损伤中“被低估且未被充分识别的重要早期症状”。

　　“在某种程度上，这一研究让人们聚焦在这一重要的现象上，并且我认为它将非常有用，”特别是对急救前线的工作人员而言。

　　“如果你在急诊科，并且看到有人出现了甚至是他们一生中最为严重的头痛，最好问一句：你昏倒了吗？如果回答是肯定的，那么这几乎可以确定就是SAH。”

　　研究者回顾分析了来自哥伦比亚大学SAH结局项目（Columbia University SAH Outcomes Project，SHOP）从1996年中期至2012年中期的患者，共1460名曾出现意识丧失的SAH患者。研究中患者的平均年龄为55岁，33.3%为男性，45.8%为白人。

　　其中，40.4%在SAH发作时出现了意识丧失。意识丧失定义为在疾病的院前阶段任何突然出现的警觉性、意识或应答的异常改变，在症状发作时需要感觉刺激，无论持续时间长短。

　　然而，从2002年开始，除了记录LOC的存在与否，研究者开始评估LOC的持续时间。在443例记录了LOC持续时间的患者中，38.1%患者失去意识少于10分钟，21.0%患者失去意识持续10～60分钟，40.9%患者失去意识持续超过60分钟。

　　LOC持续时间的影响

　　LOC持续时间更长与入院后更差的Hunt-Hess分级相关。如果LOC持续时间小于10分钟，则Hunt-Hess分级为4或5级（木僵或深昏迷）的风险分别只有16.0%和6.5%。但是如果LOC持续超过60分钟，风险分别为21.5%和67.4%。

　　意识丧失通常与临床上更糟糕的Hunt-Hess分级和格拉斯哥昏迷评分相关，并且急性病生理学和长期健康评价（APACHE II）的生理专项评分分数更高。发作时的头痛和呕吐在LOC患者发生较为不频繁，这可能反应了在最初症状发作且没有目击者时，他们无法自己准确叙述病史，作者表示。

　　与不伴有意识丧失的患者相比，伴有意识丧失的患者在CT扫描中可以见到更多脑池及脑室血液、全脑水肿、脑实质内血肿及脑积水、急性梗死。他们在院前同样更加容易出现强直-阵挛发作（22.7% vs 4.2%，P<0.001）及心跳呼吸骤停（9.7% vs 0.5%；P<0.001）。

　　调整年龄因素、入院后Hunt-Hess分级、APACHE II生理单项评分以及动脉瘤大小后，LOC患者与全脑水肿相关，但是与迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）或再次出血不相关。作者表示，对此可能的解释是由事件发生率较低引起研究的敏感性降低。

　　研究者使用改良Rankin评分（modified Rankin Scale，mRS）对患者进行评估。他们从出院患者或20%失去随访患者的3个月结局推算出12个月的mRS评分。

　　他们发现，51.2%的LOC患者在12个月时已死亡或出现了严重残疾（mRS评分4～6分），相比之下未失去意识的患者该比例为17.7%。即使在调整了年龄、入院临床分期、APACHE II生理单项评分及动脉瘤大小后，12个月时死亡或不能自理仍与LOC明显相关（调整比值比，1.94；95%CI，1.38-2.72；P<0.001）。

　　“我们认为，即使当你考虑到所有因素，昏倒这一历史因素仍然对远期预后有着重大意义，因为它捕捉了疾病的一个方面，而其他因素没有。”Mayer称。

　　在失去意识和未失去意识的患者组中，Hunt-Hess分级为3级的患者比例基本相同（分别为25.4%和25.5%）。作者表示，这提示症状发作时的LOC增加的是严重脑损伤风险，而不是轻度损伤风险。

　　SAH发作时的LOC潜在的最常见机制可能是在颅内压增高、癫痫发作或神经源性心肺功能不全的情况下脑内灌注压的减少，这表现为低血压或直接的心脏骤停。颅内压可在SAH发生后不到1分钟内瞬间增高。

　　“在这种病例中，你的大脑得不到任何血液，因为颅内压力太大，血液进不来。” Mayer称，“这种早期脑损伤的概念类似于大脑快速爆炸伤，并且准备建立下游事件的一系列级联反应。”

　　新的研究应当提醒急诊科医师和其他医师，意识丧失可能是大脑损伤的信号，帮助医生进行直接的诊断。

　　这样的提醒很有必要；Mayer在几年前完成的另一个研究观察了重症监护病房的脑动脉瘤破裂患者，发现1/5的患者最初被误诊了。有一个被他称为“经典案例”的男性患者，后来被诊断为SAH而送往急诊科。由于之前发现了一个空药瓶，并且没有人采集到头痛病史，因此最初的诊断是服药过量。

　　“最终还是得出了正确的诊断，但是这个患者的神经系统功能可能恶化，可能出现再发出血，并且在一年之后的预后可能会变糟。”他表示。

　　关于LOC的信息可能“制造出一种紧迫感”，他补充。“这可以促使人们养成一种习惯——比如，无论何时，在对头痛患者进行问诊时，你都要问他一句，你昏倒了吗？”

　　如果回答是肯定的，这名患者应当被立即归类到高风险患者中，并进行高优先级的CT检查以及神经系统的专业诊治，Mayer表示。

　　新的课题

　　加拿大圣迈克尔医院的R. Loch Macdonald在述评中称，这一研究结果与此前的研究结果相似，但是它提出了一些“新的课题”。[JAMA Neurol; 2015 Nov 9]

　　“这一数据为现存的研究提供了重要的证据，并且再次强化了这一结果，即LOC是SAH的一项重要预后因素，”Macdonald写道，“这一系列所纳入的患者数量大约相当于以往研究的四倍，因此该研究与以前的研究相比更加可信。”

　　如何定义LOC是一个“要点”，他称，“主要的问题是如何从神经病学的分级中分离出LOC的作用。”

　　一种克服神经学分级较低的患者无意识的方法是，只在研究中包括那些在LOC影响下神经学分级高的患者。在当前的研究中，研究者讨论了LOC在Hunt -Hess分级1～3级的患者，并且排除了在院前出现心脏骤停的和被人目击到强直-阵挛发作的患者。

　　“排除后两者是有原因的，因为它们可以通过与SAH本身不同的机制导致LOC。即使在这一组中，LOC同样与不佳的预后明显相关。”Macdonald写道。

　　由于Hunt-Hess分级为3级的患者在无意识的边缘，并且可能不记得LOC的发作，“仅仅对Hunt-Hess分级为1～2级的患者进行研究会很有趣。”

　　研究中缺乏LOC和DCI之间的关系，可能是由于统计以及事件发生率较低，Macdonald称。“可能LOC与DCI的其他预测因素（蛛网膜下腔出血量、神经功能分级、吸烟）是共同变化或者相互干扰的，因此只有其中的1～2项因素最终达到统计学意义水平。”

　　Macdonald总结称，总的来说，这一研究“强化了SAH发作时的LOC是不良预后的独立预测因素这一结果，并强调了急性脑内灌注减少以及可能是蛛网膜下腔出血的重要性，这些患者的SAH往往更严重。”

　　编译自：Pauline Anderson. Loss of Consciousness at SAH Onset Important Risk Marker. Medscape. Nov 11, 2015.