近日，在中国老年保健医学研究会老年认知心理疾病分会第四届学术年会上，首都医科大学北京安定医院的老年科主任毛佩贤教授带来了《老年痴呆患者的情绪管理》的精彩报告。医脉通摘录整理了部分内容，以飨读者。

　　毛佩贤教授

　　一般认为，认知症状是痴呆的重要临床标志，但精神行为症状（BPSD）往往影响疾病的发展，甚至主宰痴呆的病程。 BPSD的存在对患者的认知损害、疾病恶化、社会功能受损和生活质量下降影响重大。因此，妥善解决BPSD症状是临床医师面临的重要问题。

　　BPSD症状中除了幻觉和妄想之外，几乎都与情绪因素相关。从精神病理学角度看，BPSD情绪症状，如抑郁/恶劣心境、焦虑（担忧、纠缠）、易激惹/情绪不稳定、淡漠等都属于明确的情绪受损症状。相关症状如激越/攻击、脱抑制和行为紊乱的基础也与情绪问题相关。

BPSD的机制及影响因素

　　神经影像学和生物标记物研究证实，BPSD情绪症状与神经缺陷密切相关。抑郁与单胺类神经递质功能降低，前额叶代谢水平下降相关；淡漠则主要与额叶区域结构萎缩和功能下降相关（额叶区域与激励和奖赏机制有关）；激越/攻击行为常与前扣带回、岛叶、额眶部、外侧颞叶部的皮层功能障碍、胆碱能功能障碍以及纹状体D2/D3受体过度活跃相关。

　　BPSD发生的影响因素众多，总的来说，主要原因是由于神经系统退化、变性导致神经网络的受损，进而导致患者整体心理承受能力的下降，出现精神行为症状。同时，这种能力的下降也与患者本身、照料者、环境因素密切相关。一旦患者出现BPSD症状时，应细致分析其发病的原因，对症管理。如果BPSD症状是由于后者因素引起，应采用非药物治疗如心理治疗；而由于神经系统病变导致BPSD症状，则有必要采用药物干预。

老年痴呆患者BPSD的非药物治疗

　　老年痴呆患者的非药物治疗，包括心理治疗、物理治疗及照料与看护。

（1）心理治疗

　　老年痴呆患者的非药物治疗中，心理治疗的困惑在于，患者能否接受心理治疗。针对轻度AD患者，可使用一般心理治疗方法。如支持性心理治疗，可解决患者眼前的情绪问题，起到疏导、安慰作用，有益于控制和改善患者的情绪；针对患者认知功能的恢复，目前来看，尚缺乏大型研究支持。尽管没有关于AD患者的心理治疗，但CBT有效改善老年抑郁症患者的认知功能的研究提示，CBT或可有益于轻度AD患者认知功能的改善，还需要进一步的相关研究。

（2）物理治疗

　　老年痴呆患者的物理治疗中，电休克治疗（MECT）是比较新的、安全性较好的治疗方法。重复经颅磁刺激（rTMS）已在临床有所应用，以往研究表明，rTMS可缓解AD患者的精神行为症状。2014年发表于《Journal of Neuroscience and Mental Health》的一项国内研究，共纳入38例AD患者，分为rTMS治疗组和对照组。研究结果显示，治疗2周后与治疗基线比较，患者的NPI得分没有明显的改善，但治疗6周后，rTMS治疗组的BPSD情绪症状显著改善。该研究提示重复经颅磁刺激治疗AD患者，治疗初期改善可能不明显，但持续治疗疗效显著。

（3）照料与看护

　　治疗AD患者，照料与看护同样举足重轻。首次诊断后进行全面护理评估，每6个月评估患者的痴呆严重程度，按照不同阶段，制定照料计划，实施分期照料。

老年痴呆患者BPSD的药物治疗

　　当心理治疗等非药物治疗无效时，我们有必要采取药物治疗干预。老年痴呆患者的药物治疗，重中之重首选促智药物，旨在改善患者脑功能。针对AD患者可能出现的抑郁、精神、焦虑等症状，有时也应用对症药物，但在临床实践中应谨慎选择。

（1）促智药物

　　目前常用的促智药物主要分为两类：胆碱酯酶抑制剂（ChEI）和N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂（NMDSA受体拮抗剂）。

　　 胆碱酯酶抑制剂（ChEI）是治疗老年痴呆的一线药物，主要用于治疗轻、中度AD，对认知症状、非认知症状均有效。代表药物为多奈哌齐，2011年发表于《Alzheimer Disease and Associated Disorders》杂志的一项多中心、开放性、前瞻性研究，纳入了529名轻、中、重度AD患者，使用多奈哌齐治疗6个月，NPI量表得分提示，多奈哌齐可全面显著改善AD患者的BPSD症状。

　　 N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂（NMDSA受体拮抗剂）用于治疗中、重度AD。代表药物为美金刚，2008年发表于《International journal of geriatric psychiatry》的一项随机双盲安慰剂对照研究的Meta分析，纳入了6项历时24周或28周，使用美金刚治疗AD患者的相关研究，Meta分析提示，美金刚可显著改善AD患者的妄想、激越、易激惹等症状。

　　 从临床实践来看，应用美金刚治疗AD患者的BPSD症状，尤其是激越、妄想症状，疗效优于多奈哌齐。

（2）抗抑郁药

　　AD与抑郁症关系密切，AD伴发抑郁的病因包括：两者有共同相关危险因素；AD的神经退行性病变会导致抑郁的产生；AD早期对病情有一定的自知力，发生情感反应性抑郁症。临床上评估情绪问题的量表较多且复杂，9条目健康问卷（PHQ-9）为自评量表，也可借鉴用于他评。该量表条目多数涉及情绪体验，较少涉及行为问题，优势在于能较快判断患者存在的情绪问题，进行对症处理。

　　2010年发表于《International psychogeriatrics》的一项研究纳入了338名AD患者，研究发现，应用SSRI抗抑郁药物可改善MMSE得分，SSRI治疗可防止抑郁症状对认知的负面效应。2009年发表于《Brain : A journal of neurology》杂志的一项研究提示，西酞普兰合并加兰他敏能增加葡萄糖代谢，提示胆碱能系统与血清素能系统的相互作用有益于AD患者恢复。

　　◆ 在应用抗抑郁药治疗AD患者时应注意：

　　①掌握药物受体药物学特征

　　治疗AD患者，应避免使用抗胆碱能作用较强的抗抑郁药，抗胆碱能作用较强，会加重认知功能损害，甚至谵妄。抗抑郁药抗胆碱能作用由高到低依次为：阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙咪嗪、帕罗西汀、舍曲林、米氮平、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明和文拉法辛。目前，三环类药物因副作用已逐渐退出历史舞台，新型药物中，帕罗西汀是抗胆碱能作用最强的药物，临床医师使用帕罗西汀治疗AD时需要慎重。

　　② 注意药物药代动力学特点

　　鉴于老年患者罹患疾病较多，服药种类和数量较多，因此，应用抗抑郁药治疗AD患者时，应密切关注与抗抑郁药代谢相关的肝酶系统，规避药物相互作用（DDI）的风险。另外，药物量效关系也应在临床医师考虑范围之内。

（3）抗精神病药

　　FDA曾警示，使用抗精神病药物治疗老年痴呆相关精神病时或升高死亡风险。2006年发表于《NEJM》的一项多中心随机双盲对照研究提示，非典型抗精神病药对伴有精神病性症状的AD患者治疗疗效肯定，但是安全性方面抵消了这种疗效的优势；2014年发表于《European Journal of Clinical Pharmacology》杂志的一项前瞻性队列研究，纳入了1618名年龄在65岁以上的AD患者，随访309天，研究结果表明，年龄因素是唯一导致AD患者全因死亡率增加的因素，提示在高龄老年AD患者中慎用抗精神病药物。

（4）心境稳定剂

　　目前，针对心境稳定剂治疗AD疗效及安全性研究的证据结论不一。两篇综述分析RCT研究指出，丙戊酸钠对于改善老年痴呆患者的激越症状无效，且副作用发生率太高，还需进一步的证据证实丙戊酸钠对老年痴呆患者BPSD的效果。2007年发表于《Canadian Journal of Psychiatry》的一项研究提示，丙戊酸钠低剂量治疗痴呆相关精神症状无效，高剂量则不可耐受。但2010年发表于《Journal of Psychiatric Practice》的一项研究提示，低剂量或可变剂量的丙戊酸钠可能会改善老年痴呆患者的激越症状，同时能降低不良事件的发生率。鉴于此，人们仍需进一步开展评估丙戊酸钠针对老年痴呆患者BPSD的疗效及安全性的相关研究。

（5）抗焦虑药物

　　治疗AD的抗焦虑药物分为苯二氮 类和非苯二氮 类。

　　 苯二氮 类（BZD）药物治疗AD患者，抗焦虑作用强、起效快，但应密切关泽老年体弱者易出现的共济失调、感知障碍、呼吸抑制等不良反应。

　　 非苯二氮 类（坦度罗酮）治疗AD患者的焦虑症状，起效慢，但疗效明显，尤其是针对躯体症状的改善；且该类药物无药物依赖性、镇静作用和耐药性，也无明显肌松作用。临床应用中值得推荐。

总结

　　情绪症状是老年痴呆患者常见的临床表现，亦是影响其社会功能的主要原因之一，其加重了患者认知功能损害，增加了照料者负担。痴呆患者情绪问题的管理至关重要，在管理中应遵循综合治疗的原则：针对患者、照料者的教育与指导以及环境因素和社会支持三方面加以管理。从治疗方面来讲，老年痴呆患者的BPSD首选非药物治疗—社会心理治疗；而必须使用药物治疗时，药物治疗应以促智药作为基础用药；在BPSD给患者造成痛苦且其他治疗手段无效的情况下，谨慎使用抗抑郁药和抗精神病药物。