椎-基底动脉（后）循环是由供应脑干、小脑和枕叶皮质的动脉组成的。眩晕是椎-基底动脉分布区缺血患者的主要症状。由于颅神经核、运动/感觉通路以及上行网状激活系统在脑干部位高度集中，因此后循环缺血会产生复杂且不同的神经系统综合征。下图中的MRI图像显示急性小脑出血。

　　中枢性眩晕是小脑出血的常见表现。然而，在该病的早期阶段，患者可能只有轻微的一过性症状和体征。交叉性体征（如对侧运动和感觉异常）是许多脑干卒中的特征。下图来自一位71岁的老年人，其因为急性严重头痛而就诊，且神经系统表现迅速恶化。CT血管造影及随后的脑血管造影检查显示存在多发性动脉瘤。其中包括一个位于大脑前、后交通动脉连接处的9毫米动脉瘤（如这张颈内动脉注射造影侧面观图像所示）。患者接受了球囊辅助弹簧圈栓塞治疗。

　　一位65岁的女性患者，有长期的2型188bet在线平台网址 、肥胖和高血压病史。其因意识混乱和急性发作的头晕、步态障碍和头痛而来到急诊。在急诊室，患者出现了呕吐和意识状态的迅速恶化。头颅CT平扫显示右侧小脑大量出血（如下图）。

　　【问题6】 下列哪项陈述是错误的？

　　A. 所有小脑出血都是急症手术的适应症

　　B. 自发性小脑出血是一个重要的、可危及患者生命的眩晕原因

　　C. 共济失调将是该患者的一个重要临床表现

　　D. 长期高血压和小穿通血管破裂，是三分之二此类患者最可能的病因

　　答案：A。除非极端情况，对于小脑出血的最佳治疗目前还没有共识。一般认为，如果患者清醒、格拉斯哥昏迷评分为14分或更高（有些人使用9分的阈值）；出血量少（有些人使用直径<30毫米阈值，另一些人使用直径<40毫米阈值）且无脑积水，最好使用保守、支持疗法，并密切监测病情变化。此外，大多数人认为，昏迷、瘫软、且无脑干反射的患者，也是采用保守和支持治疗的适应症。

　　【问题7】 一位28岁男性患者，因采用手法按摩治疗慢性颈痛后，出现反复发作的急性眩晕而来到急诊。由于首次体格检查未见异常，患者出院回家。但在第二天，除眩晕外，患者又出现了平衡感缺失、视力模糊、左侧肢体轻度麻木和无力，以及右侧小脑病变的征象。血管造影显示为椎动脉夹层（下图箭头）。

　　下列哪项陈述是错误的？

　　A. 椎动脉夹层是老年人脑干卒中的主要原因

　　B. 大部分椎动脉夹层与突然的颈部活动有关

　　C. 颈部手法按摩可能是导致椎动脉夹层的原因

　　答案：A。椎动脉夹层是老年脑干缺血的主要原因。颈部手法按摩是年轻患者脑卒中的重要原因。已有报告认为，这类操作及其他各种轻微损伤后，可导致椎动脉和颈动脉夹层发生。72%此类患者的椎动脉夹层症状始于这些损伤事件后的2天之内，但有些患者的症状可能在更长的时间后才出现。大部分损伤性椎动脉夹层会累及寰枕段。外伤性夹层患者的预后较差，而自发性夹层患者的预后稍好。该患者接受了阿司匹林和氯吡格雷治疗，并于6个月后痊愈（下图B）。

　　【问题8】 偏头痛是眩晕的一个重要原因。下表有A和B两列。其中一列应属于偏头痛相关性眩晕，另一列则与梅尼埃病（Ménière disease）相关。哪一列应被标记为偏头痛相关性眩晕？

　　答案：A列符合偏头痛相关性眩晕。

　　偏头痛的临床表现多种多样，且多数患者在头痛发作时会伴有眩晕。虽然还没有正式的诊断试验可用，但Neuhauser和Lempert提出了偏头痛相关性眩晕的以下诊断标准：

　　◇至少中等程度的发作性前庭症状，如旋转性眩晕、其他虚幻的自我或物体运动、位置性眩晕，或头部运动不耐受（即头部运动可引起感觉失衡或虚幻的自我或物体运动）；

　　◇符合国际头痛协会的偏头痛诊断标准；

　　◇在至少两次的眩晕发作期间，至少存在下列偏头痛症状中的一项：头痛、畏光、畏声，以及视觉或其它先兆症状；

　　◇通过适当检查可排除其他原因。

　　一例14岁的男孩，因发热、咽痛5天，眩晕、恶心及呕吐3天就诊。入院时，其口咽部充血且上唇部有小水泡。神经系统检查显示，患者呈嗜睡状，有步态不稳、眼球震颤、呕吐反射消失的症状。研究证实其为单纯疱疹病毒（HSV）1型（HSV-1）感染。患者接受了阿昔洛韦治疗且病情改善。

　　弥散加权MRI成像（下图）示左颞叶内侧扩散受限。这是疱疹病毒性脑炎的典型表现。

　　下图是同一患者的MRI冠状位T2加权图像，显示了其左侧颞叶的高信号病变：单纯疱疹病毒性脑炎的典型表现（箭头）。

　　【问题9】 下列关于疱疹性脑炎的陈述哪项是错误的？

　　A. 单纯疱疹病毒性脑炎是CNS一种潜在的致命性感染

　　B. 阿昔洛韦可减少HSV脑炎的死亡率和致残率

　　C. 单纯疱疹病毒性脑炎是美国最常见的散发性脑炎

　　D. 在儿童人群中，局限于脑干的HSV-1脑炎是此类脑炎最常见的类型

　　E. 确定HSV脑炎的金标准是通过聚合酶链反应（PCR）检测进行HSV DNA检测

　　答案：D。在儿童人群中，局限于脑干的HSV-1脑炎不是此类脑炎最常见的类型。大多数脑炎患者的病变都在大脑，主要是颞叶和额叶。这例特殊患者的表现应属于例外，而不是其常见表现。由于早期阿昔洛韦治疗可改善患者的预后，因此该病的早期诊断非常重要。诊断的金标准是通过聚合酶链反应进行DNA检测（但已有假阴性的报告）。本例患者的眩晕与其脑干部的前庭结构受累有关。

　　下图为MRI图像T1加权像，显示点状出血所致的皮质高信号（箭头），这是疱疹病毒性脑炎的少见表现。

　　（全文完）

        图解 教你识别眩晕的隐藏原因（一）

　　编译自：Norberto Alvarez. Vertigo: Identifying the Hidden Cause. Medscape. Mar 27, 2015.