神经科的小伙伴们，晕厥病人你们见的多吗？不管病房是多还是少，门急诊总是常来的，会诊也是老相好了。可是，与此严重不相称的是，神经病学课本居然没有这个病！！！可晕厥的分类却又丰富多彩：反射性晕厥、血管迷走性晕厥、脑源性晕厥、药物源性晕厥、排尿性晕厥、颈动脉窦性晕厥，真的假的，新的旧的，数也数不清楚。来来来，今天我们就追随指南的步伐，把晕厥好好的理一理！

　　晕厥在我们医学教育体系里面，似乎地位有点尴尬。严格讲，应该是心内科讲述的疾病（讽刺的是，五年制本科教材内科学第七版、第八版居然没有晕厥的位置， 还好七年制八年制教材体系是一直有的）。但是呢，在医院里面，凡是主诉和“晕”这个字沾点边，或者和“意识障碍”有点联系，往往就都跑神经内科这来了。即使患者自己明白点分诊这回事，去了心内科，我们也常常被要求会个诊啊啥的除外神经系统疾病。特别是前两年，个别的医生还会用“脑源性晕厥”这个古典名词，不过现在似乎好多了。另一方面，晕厥在神经内科似乎又是旁门左道，大学上神经病学课也没提过，见习、实习也非重点讲述内容，在神经科也不受待见。就像几省交界，谁都管，但谁又都不专心管的状态。让我想起中共早期苏区，总是坐落在数省交界处。但不管你怎么看，它就在那里。所以我觉得这个概念还是值得探讨一下下的。

　　为了了解晕厥概念的历史沿革，我也特地找了2001、2004的欧洲指南，梳理了一下来龙去脉。原来大腕们其实也有个逐渐清晰的过程（只不过领先我们这些跟班的一步哈），下面三个图分别是三版指南的晕厥相关概念分类，大家可以体会一下小细节，或多或少，每版总有些改变。

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　　咦，怎么这么好心换中文了，其实是善良的心内科专家们集体翻译的，来自参考文献1，只是这样我都不好写是2009还是2014了，T-LOC: Transient loss of consciousness.

　　图5 点击可查看大图（还是来自参考文献1）

　　关于晕厥的分类，上面那些表是不是有些又字小又啰嗦手机上看的眼都花了是不是？来个大转盘，似乎可以清晰一点点

　　点击可查看大图（来自2009ESC指南）

　　当然，共识还是主要的，三者的共识为：晕厥和一过性意识障碍是两回事，前者是后者的子集。晕厥的原因为全脑一过性低灌注，因此那些并非由于“全脑一过性低灌注”导致的一过性意识障碍就不是晕厥（抱歉有点拗口），比如癫痫、脑震荡，虽然也有一过性意识障碍，但并非全脑一过性低灌注所致，因此算不得晕厥。

　　我觉得2009年这版指南还是很优秀的，集合大量相关领域的专家，包括内科学、神经病学、自主神经系统、急诊医学、老年医学、全科医学等方面的专业人士。具体分类也比前两版明朗了许多，比如前两版一直把动脉盗血综合征放在晕厥分类里面，而在2009年版，它回归神经科的私有领域，算是脑血管病，和晕厥划清了界限。看正文中对脑血管盗血描述的变化，让我感受到了神经科专家的存在感。正文里面还专门强调：晕厥的机制为系统性血压降低导致的脑低灌注，让晕厥这个概念离神经科更远了一步。

　　下面该神经科出场了：下表是那些像晕厥但其实又不是晕厥的疾病（好多亲切的名词啊），也是因为这些问题的存在，让神经科不能置身事外。特别是那个cataplexy，连不少神经科大夫都弄不清楚，更何况心内科的同事们。会会诊也就别抱怨啦。

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　　本文权当抛砖引玉吧，晕厥还是很复杂的，短短一篇小文难以详述。感兴趣的童鞋，抱怨图表字小看不清楚的朋友，还请移步参考文献区（心血管系统的国外指南就是方便，随手一google，统统免费随便下高清PDF格式），强烈推荐重点研读2009年ESC的指南。如果实在觉得读长篇英文好累，妥协一下，至少也得看看中国2014年的指南，就是细节稍微少一点。我们医院有个教授说的很有趣，中国的指南最全面了，都是看着美国、欧洲、加拿大等版本问世了，左看右看上看下看再结合结合国情，duang，新鲜出炉。只是有一点提醒下，本图5在原文里面，伴有自主神经异常的帕金森病笔误成了没有自主神经系统的帕金森病了，我在这大号字体专门改过，在正文里，大家基本上一看就明白。

　　最后，2009指南里有两个数字我觉得还是很有意思的，大脑突然完全缺血6-8秒就足以引起一过性意识丧失。根据倾斜试验的经验，收缩压60mmHg以下常可以出现晕厥症状。

　　P.S. 五年制教材我看的少，说的不对还请大家指正。

　　参考文献：

　　1. 晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版). 中华内科杂志2014年11月916-925.

　　2. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. European Heart Journal(2001)22,1256–1306.

　　3. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-update 2004. Executive Summary. Eur Heart J. 2004 Nov;25(22):2054-72.

　　4. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009 Nov; 30(21): 2631–2671.