60岁女性，右利手，尝试起床时跌倒，跌倒后左半身无力，无法自行站立，被送入急诊。此前她严重头痛3天，并伴有每日6～7次呕吐发作。此外还出现发热，并伴有间歇性烦躁不安。此前患者无脑卒中史，无高血压史，无风湿性心脏病史，无房颤史。患者丈夫10个月前辈诊断为肺结核（TB），已被治愈。下图为患者近期胸片。

　　体格检查： 温度37.6°C，脉搏60次/分，血压130/80mmHg，呼吸频率10次/分。患者有嗜睡及定向障碍。患者对于命令的回应不佳，疼痛刺激有反应，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）评分为10分。患者无外伤，但有数个颈部淋巴结明显肿大，大小约3～4cm（与下图所示相似）。

　　神经科检查示脑膜刺激征、Brudzinski征阳性。左侧肢体肌力为2/5级，腱反射明显亢进，右侧肌力及反射均正常。此外，患者还有左侧偏身感觉障碍及同侧偏盲。患者左侧Babinski征阳性，右侧正常。

　　实验室检查：见下表

　　为了排除急性颅内出血或缺血性脑梗死，患者进行了头颅CT平扫（下图），可见右侧大脑中动脉供血区低密度灶，与脑梗死表现一致。

　　为了寻找病因，患者完善了腰椎穿刺检查，结果如下。

　　根据以上资料，患者最可能的诊断是？

　　A. 急性细菌性脑膜炎

　　B. 结核性脑膜炎（TBM）与血管炎

　　C. 病毒性脑膜炎

　　D. 肿瘤与瘤周水肿

　　答案：B. 结核性脑膜炎（TBM）与血管炎

讨论

　　结核是世界的第七大致死和致残原因。接近20亿人被结核分枝杆菌感染，2004年报告共890万新发病例，80%患者来自东南亚和撒哈拉以南非洲地区的高疾病负担区域。2004年，共有190万人死于结核，其中98%为低收入国家患者。

　　结核分支杆菌通过0.5～5μm大小的吸入性飞沫进入宿主体内。少至10个TB细菌便会在肺泡形成原发局部感染（原发综合征）。细菌通常通过菌血症传播到其他器官。

　　如果TB到达了大脑，则它会在脑内形成干酪样病灶，被称为Rich灶。中枢神经系统TB感染的症状和病灶的大小、位置以及有无结节破溃有关。若结节破溃入蛛网膜下腔，则会引起脑膜炎；但是，如果它继续增大，便会形成结核瘤或脓肿突入脑室。脑动脉内的分泌物会引起血管炎性改变、梗死或阻塞。下图中位于左侧胼胝体的圆形灰色肿块便是结核球，右侧的红色脑膜（蓝箭头）则与脑膜刺激及可能的结核脑膜反应相关。

　　下图中大脑皮质下白质点状出血则是TBM相关血管炎造成的结果。

　　对于疑为TBM的病例，最重要的辅助检查是全脑脊液化验，包括脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）水平，以及胸片、头颅CT和MRI。脑脊液中白细胞及淋巴细胞计数是诊断的关键。脑脊液中结核分支杆菌的培养及抗酸染色可能显示出抗酸细菌（如下图），表现为特征性的绳索状。聚合酶链式反应（PCR）同样可以提供快速和可信的诊断。脑脊液ADA水平对于诊断TBM有很高的敏感度和特异度。

　　头颅CT扫描中，干酪样病灶表现为特征性的中央低密度结节。疾病早期增强扫描显示为无包膜的等密度病灶，病灶周围水肿与病灶体积不相称。随着病程进展，病灶可显示为有包膜的低密度病灶，为结核瘤的表现。MRI可表现为蛛网膜下腔闭塞，伴随着不同程度的水肿和占位效应。下图为T2加权像MRI图像，可见右侧顶叶低信号结核瘤病灶，周围见高信号血管源性水肿。

　　由于单药治疗结核会产生快速耐药导致治疗失败，联合用药法已经延续超过50年之久，直接观察疗法，即训练有素的医护人员观察每一个患者的服药剂量，已成为世界卫生组织全球结核病根除计划的重大策略。这种治疗方法及体系可以改善患者健康，并降低结核病耐药性。

　　TBM的标准治疗方法为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素（或乙胺丁醇）与类固醇类药物联用4～6周，并继续使用异烟肼和利福平7～10个月针对完全敏感株进行治疗。早期研究认为类固醇药物可以减轻CSF炎症，同时缩短恢复时间，减少TBM患者死亡率。尽管使用类固醇治疗中枢神经系统TB尚存在争议，但大多数研究者都认为收益大于风险。治疗TBM使用地塞米松的剂量为每日8～12mg，逐渐减量，持续六周。对于类固醇药物治疗无效的TBM患者，沙立度胺可能有效，并且已经在某些情况下投入使用。

　　在这一病例中，患者从她丈夫处被传染了结核。如果公共卫生与结核病控制方式更为强大，她本来可以幸免于神经系统损害。最终她接受了治疗，使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合用药持续2个月，每周三次；地塞米松治疗2周，逐渐减量。患者在重症监护病房观察2周，全身状况显著改善后出院。经过6周的随访，她的肢体力量有所恢复，左侧肌力为4/5级。经过2个月的抗结核治疗，她继续使用异烟肼和利福平持续治疗10个月。

　　编译自：Shradha B. Ahuja, Rajiv S. Hira, et al. Alarming Neurologic Symptoms of a Common Disease: Case Quiz. Medscape.