随着我国老龄人口的增加，脑梗塞发病率呈逐年上升趋势，成为危害公众健康的公共卫生问题。脑梗塞可导致患者意识障碍、吞咽困难、电解质紊乱和应激性溃疡等并发症，如果处理不当，患者易出现营养不良。许多循证医学研究证实，营养不良与脑梗塞的不良结局显著相关。因此，脑梗塞患者的营养支持逐渐受到重视。

　　病例介绍

　　一般情况 患者男性，73岁，2年前因“突发右侧肢体活动障碍、失语、神志不清”就医。临床诊断:脑梗塞。治疗后病情平稳，患者目前神志清，反应迟钝，存在吞咽困难，洼田饮水试验5级，为防呛咳长期留置胃管。患者自起病以来，精神萎，胃纳较差，大便5~6日1次，体重2年内下降约5 kg，现为求营养支持就诊于营养门诊。

　　既往史 否认188bet在线平台网址 、冠心病等病史。

　　体格检查 身高170 cm，体重约50 kg，体质指数（BMI） 17.3 kg/m2。

　　实验室检查 血常规：红细胞计数3.1×1012/L，血红蛋白98 g/L；血生化：总蛋白56 g/L 、白蛋白30 g/L；血脂、肾功能和血糖水平均正常。

　　膳食调查 每日家属予鼻饲：米汤 200 ml，牛奶250 ml，鱼汤（肉汤）200 ml，果蔬汁250 ml，藕粉200 ml等。

　　运动情况 无运动。

　　患者营养治疗方案

　　营养评价 患者白蛋白为30 g/L，体重2年内下降5 kg，营养评价为中度营养不良。膳食调查可见，患者目前进食以流质为主，热量低、蛋白质供给量少，不足以维持机体需求。

　　营养支持途径 患者胃肠功能正常，但存在重度吞咽困难，目前鼻胃管留置中，故建议肠内营养（管饲），但须对家庭护理人员讲解操作方法，如鼻饲时患者体位、营养液温度和定时冲管等。

　　营养配方选择 患者目前在家庭接受护理，且胃肠道功能好，但营养状况较差，故可选择自制匀浆膳配合肠内营养液。

　　营养供给情况 患者老年男性，身高170 cm，体重50 kg，BMI 17.3 kg/m2，卧床。为纠正营养不良和满足机体营养需求，建议每日能量供给1500 kcal（在胃肠道可耐受的前提下，匀浆膳提供1000 kcal，肠内营养液提供500 kcal），可将日常饮食烹调加工后搅碎为糊状，在炒熟后用食品加工机搅碎，少量多次通过鼻饲管给予。每日饮食应包括米饭225 g、肉类100 g和蔬菜300 g。

　　为纠正患者营养不良，可添加肠内营养液成品。该患者无其他慢性疾病，因此可选择整蛋白型肠内营养液（每日提供能量约为500 kcal）。

　　营养监测与随访 患者家属应记录患者每日进食量、尿量和粪便性状，并定期评估患者营养状况和及时调整肠内营养支持方案。

　　食谱举例

　　国外相关营养指南

　　2008年英国国家卫生与临床优化研究所 （NICE）关于脑卒中营养指南的推荐如下。

　　评价每位患者的吞咽功能 患者如果存在吞咽困难，应由专业人士确定其吞咽功能，并供给适当质地的食物和饮料，以免发生误吸。

　　每周1次对患者进行营养不良及营养不良风险筛查 评价内容包括：体质指数、体重丢失百分数、饮食减少持续时间和将来营养素摄入减少的可能性。医生可以采用营养不良通用筛查工具（MUST）。在筛查营养不良和营养不良风险时，应注意吞咽困难、188体育平台论坛 健康和患者自我进食能力丧失对营养治疗的潜在不良影响。无营养不良的患者不需要常规给予营养支持。对于存在营养不良的患者，可通过口服营养补充剂、特殊饮食指导和管饲等方式干预。如果经口饮食不能满足患者营养需求，应经鼻胃管或胃造口术，开始肠内营养治疗。此外，医务人员还须评估和维持患者水电解质平衡。

　　营养治疗原则

　　营养评价 脑梗塞患者易出现营养不良，故应定期对其进行营养评价，包括体重变化、相关实验室指标、膳食回顾调查及进食情况（咀嚼、吞咽能力等），以便早期发现机体功能紊乱相关症状和体征，对制定个体化营养支持方案有重要价值。

　　营养支持途径选择 在选择营养支持途径前，应先评估患者吞咽情况。对于无吞咽困难或轻度吞咽困难患者，可正常经口进食；中度吞咽困难者存在误吸风险，须限制经口摄入食物，改变食物质地，并部分添加营养补充剂；重度及极重度吞咽困难者存在高误吸风险，须禁止经口进食，采用肠内营养（管饲或经皮内镜下胃/空肠造瘘术）。若患者存在肠内营养禁忌证，则应静脉营养。

　　能量 在估算能量需要量的同时，应考虑患者是否存在神经系统紊乱和其他临床症状。对肥胖患者，可供给较低的能量摄入[20~25 kcal/（kg·d）]；体重正常者需能量25~30 kcal/（kg·d）以维持体重；体重低下者或因癫痫等导致机体能量消耗较高的患者，需要能量较高，达35~40 kcal/（kg·d）。患者可能同时伴有胃肠道功能失调，应逐步增加营养供给量，且需要密切监测。

　　蛋白质 能量/蛋白质摄入不足，可减少蛋白质合成。为避免营养不良，蛋白质供给量应至少包括1g/kg的优质蛋白，亦有研究证实，高于1.5 g/kg的蛋白供给量并不增加其合成。

　　液体需要量 成人平均液体需要量为30~40 ml/（kg·d）。癫痫、呼吸损害和吞咽紊乱等患者需评估实际需要量后进行调整。

　　制作方法 按照上述食谱，将每餐食物洗净、切碎、烹饪熟后放入家用食物加工机捣碎，打成匀浆，少量多次喂给患者。

　　应用时注意事项 包括：① 现配现用，冰箱放置<24 h；② 温度：匀浆膳温度在37℃～40℃，以接近体温为宜，避免过冷或过热；③ 浓度：从低浓度开始，逐渐增至所需浓度，以防腹泻、腹胀等消化道不适症状发生；④ 速度和每餐食量：缓慢匀速推注，每天5～8餐，每餐100～300 ml，总量1500～2000 ml/d；⑤ 配制匀浆膳时按照相对无菌原则，防止病菌污染；⑥ 患者体位：采用坐位或半卧位（床头抬高30～45°），以防呕吐或误吸；⑦ 每次推注前先检查鼻饲管位置是否正确、通畅，患者是否存在胃潴留。在每次管饲前先抽胃内容物，若抽出的上一顿的喂饲的营养液残留量>250 ml，则应暂缓喂饲，半小时之后再次抽取检查;若潴留物少于150 ml，即可再次喂饲。