神经

突发左侧肢体无力5天

作者:上海市松江区小昆山镇社区卫生服务中心提供病例 来源:中国医学论坛报 日期:2012-11-16
导读

         患者男性,62岁。因突发左侧肢体无力5天,伴头晕入院。入院时血压178/105 mmHg,随机血糖14.5 mmol/L,头颅CT示,双侧基底节脑梗塞,给予阿司匹林抗栓,硝苯地平降压,胰岛素控制血糖,丹参酮、血栓通等改善循环。经治疗患者症状无明显好转,转上级医院进一步诊治。

关键字:  突发 | 左侧 | 肢体无力 

突发左侧肢体无力5天

  病历摘要

  主诉及现病史

  患者男性,62岁。因突发左侧肢体无力5天,伴头晕入院。入院时血压178/105 mmHg,随机血糖14.5 mmol/L,头颅CT示,双侧基底节脑梗塞,给予阿司匹林抗栓,硝苯地平降压,胰岛素控制血糖,丹参酮、血栓通等改善循环。经治疗患者症状无明显好转,转上级医院进一步诊治。

  既往史和个人史

  患者有高血压病史20余年,最高达190/110 mmHg,长期口服珍菊降压片治疗,血压控制在160~150/100~90 mmHg;有188bet在线平台网址 史8年,长期饮食控制,并口服中成药治疗(具体不详),血糖控制不理想;有血脂偏高病史。否认冠状动脉粥样硬化性心脏病史。有吸烟史30余年,每日1包;饮酒史30余年,每日2~3两白酒。患者1年前有缺血性脑卒中病史,未遗留明显后遗症,当时予以口服他汀治疗,2个月后复查血脂水平在正常范围,患者自行停药。近期口服药物有珍菊降压片、阿司匹林、二甲双胍,血压及血糖控制均不理想。

  查体

  血压138/80 mmHg,神清,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力正常,双侧腱反射对称减弱,脑膜刺激征(-),共济及感觉检查(-),右侧巴氏征(+),余查体未见明显异常。

  辅助检查

  血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质、胸片、心电图均正常。头颅磁共振成像(MRI)示,右侧半卵圆区急性梗死灶,桥脑、双侧放射冠区多发腔隙性缺血灶,老年脑改变。颈动脉血管超声示,双侧颈动脉多发斑块形成,右侧颈内动脉起始部轻度狭窄,左侧颈内动脉起始部中度狭窄,右侧颈总动脉阻力指数偏高。血糖检查示,空腹血糖10.5 mmol/L、糖化血红蛋白9.2%。血脂检查示,甘油三酯2.30 mmol/L、总胆固醇6.50 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.11 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.72 mmol/L。

  诊断

  缺血性脑卒中,原发性高血压3级、极高危,2型188bet在线平台网址 ,高脂血症

  治疗

  低盐、低脂、188bet在线平台网址 饮食、戒烟戒酒,给予阿司匹林、氨氯地平、阿托伐他汀、胰岛素等药物治疗及康复治疗,患者病情好转后出院。出院带药有阿司匹林、氨氯地平、阿托伐他汀钙、胰岛素,嘱其积极控制血糖、血压、血脂,做好卒中二级预防。

  病例特点

  1. 患者老年男性,62岁,突发左侧肢体无力5天,伴头晕。

  2. 患者有高血压病史20余年,血压最高达190/110 mmHg;188bet在线平台网址 史8年;1年前有卒中病史,无明显后遗症。有吸烟、饮酒史。有血脂偏高史,1年前血脂调至正常水平后自行停药。

  3. 入院血压138/80 mmHg,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力正常,右侧巴氏征(+),为明显的缺血性脑卒中征象。

  4. 实验室及辅助检查:头颅MRI示脑部梗死灶;颈动脉血管超声示双侧颈动脉粥样硬化,双侧颈动脉狭窄。

  血糖检测示,空腹血糖和糖化血红蛋白超过正常水平,达188bet在线平台网址 诊断标准;血脂检查提示高脂血症。

  高血压药物的选择及用药原则

  根据药物作用机制,CCB与ACEI联合与其他联合治疗方案相比,可有效预防各种心脑血管并发症发生,且对该患者的2型188bet在线平台网址 、高脂血症具有改善作用。

  有研究显示,在长期降压治疗过程中,以氨氯地平为基础的治疗策略能在使更多患者血压控制达标的基础上,显著降低血压波动性,通过高质量的降压作用显著降低脑血管事件风险,且氨氯地平可预防,甚至缩小粥样硬化斑块形成。与ACEI相比,CCB能显著延缓颈动脉内膜中层厚度(IMT)的增加,CCB与ARB或ACEI联合用药具有协同效应。

  因此,给予该患者氨氯地平降压是较合适的选择。

  高血压患者的降压目标

  2010年《中国高血压防治指南》指出,一般高血压患者,血压应降至140/90 mmHg以下;65岁及以上老年人收缩压应控制在150 mmHg以下,若患者可耐受,还可进一步降低;伴慢性肾脏疾病、188bet在线平台网址 ,或病情稳定的冠状动脉粥样硬化性心脏病或脑血管病的高血压患者须个体化治疗,一般可降至130/80 mmHg以下。

  2007年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲高血压学会(ESH)制定的高血压防治指南指出,卒中后高血压患者(包括正常高值血压患者),血压应控制在低于130/80 mmHg水平。该患者不属于急性脑血管意外患者,故建议其血压降至130/80 mmHg以下。

  血脂达标后继续服用他汀类药物的必要性

  2007年《中国成人血脂异常防治指南》指出,高血脂患者血脂达到目标值后应每6~12个月复查1次血脂,降脂药物治疗须长期坚持,才能获得临床益处。

  研究证实,长期使用他汀类药物对大部分患者安全、有效,临床上不必因忌惮不良事件而减少他汀类药物的应用。

  但他汀类药物是否应作为一级预防药物尚未明确,对有基础疾病的高危人群(如高龄或肝、肾功能异常患者),应在评估风险和获益后选择是否用药,并且在用药后须加强监测。

  有学者认为,强化降脂治疗对肝功能和肌肉损伤等可能具有副作用,且可能增加出血风险,故建议仅用于脑血管疾病复发风险极高的患者。

  (下转09版)

  讨论问题

  1. 该患者高血压药物的选择须注意哪些方面?血压水平应维持在什么范围?

  2. 脑卒中二级预防的“三大基石”包括什么?

  3. 血脂达标后是否应继续服用他汀类药物?

  (上海市松江区小昆山镇社区卫生服务中心提供病例,讨论部分根据上海市车墩镇社区卫生服务中心、上海市方松社区卫生服务中心、上海市共和新路街道社区卫生服务中心、上海市中山街道社区卫生服务中心、复旦大学附属中山医院全科医学科发言整理,08~09版均由 赵鑫 整理,上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉、封玉琴 审阅)

  上海全科医师沙龙特邀编委:上海中山医院 祝善珠 教授

[未完待续,接《谈脑卒中的二级预防》]

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