组织急性偏头痛药物的治疗方案

　　鉴于治疗急性偏头痛的选择多种多样，将它们组织到一个方案的逻辑框架中会有一定帮助，对于个体患者可以根据临床情况选择一个合适的策略。对于大多数偏头痛患者来说，根据患者的病史和临床特征，表3中的4种方案会有一种合适。前2个方案主要基于头痛发作严重程度以及患者是否对对乙酰氨基酚和/或NSAIDs的疗效满意。如果方案1（对乙酰氨基酚/ NSAIDS）无效，那么应尝试方案2（曲坦类方案）。对于一些严重偏头痛患者，可直接选择曲坦类方案作为首选治疗。

　　有些偏头痛患者的头痛程度不同，多种用药方案可能比一种方案更有益，特别是如果能在发生偏头痛后不久预测偏头痛的严重程度，那么多种用药方案可能更好。例如，人们可能发现，中度疼痛使用NSAID最佳，更严重的头痛可使用曲坦类药物。

　　对于前2种方案疗效不佳的患者，还有多种选择可用，如表3所示（难治性偏头痛方案3）。这种方案可能会涉及各种急救药物，患者可在常用药物无效时使用（例如，他们可能会考虑曲坦类-NSAID联用作为自己平时的用药，也可在常用紧急药物无效的时候偶尔使用丙氯拉嗪栓剂急救）。可能的急救药物的完整讨论超出了本综述的范围，因此建议读者参考加拿大头痛学会指南（Canadian Headache Society Guideline）：偏头痛的急性药物治疗（Acute Drug Therapy for Migraine Headache）。

　　方案4列出了可用于血管收缩药禁忌患者的急性偏头痛的治疗选择。已发现许多NSAIDs与心血管疾病风险增加有关，但目前还不清楚偶尔用于急性偏头痛时风险有多明显。与其他NSAIDs相比，萘普生钠的心血管安全性相对较好。NSAIDs疗效不佳的血管收缩药物禁忌患者可使用含有阿片-镇痛药组合片剂。对患者进行药物滥用性头痛的教育，并进行药物使用频次监测非常重要。

　　使用急性偏头痛的治疗方案

　　总之，表3中总结的方案很容易应用到个体患者。对于大多数首次出现偏头痛的患者而言，对乙酰氨基酚-NSAID方案比较合适，除非患者已经多次尝试过这种非处方药方案。如果患者的偏头痛严重到通常会使他们卧床一段时间，省略对乙酰氨基酚-NSAID方案，直接采用曲坦类方案可能是最好的选择。

　　对于大多数患者而言，如果对乙酰氨基酚-NSAID方案无效，并且如果没有禁忌症的话，曲坦类方案则是下一种合乎逻辑的选择。如果患者对曲坦类方案疗效不佳，应启动针对难治性患者的方案3。如果有血管收缩药禁忌，应启用方案4来代替方案2和3。

　　每个方案都有多种选择，需要与患者一起制定决策。例如，对于方案2，通常在换为方案3（难治性患者方案）前尝试几种曲坦类药物会比较合适。

　　最后，如果患者具有不同严重程度的偏头痛，那么他们可能需要使用NSAID治疗轻度偏头痛，使用一种曲坦类药物治疗更为严重的偏头痛。有些患者可能需要使用单一方案中的多种药物。例如，患者可能需要注射舒马曲坦来治疗目前已经发作的严重头痛，但如果可以早期治疗，他们可能更愿意使用口服曲坦类药物来治疗发生在白天的头痛。

　　特殊情况

　　妊娠。——通常认为对乙酰氨基酚和胃复安安全，虽然没有药物证实对妊娠期安全，并且药物暴露理应尽量减少。对乙酰氨基酚与可待因相对比较安全，因为新生儿可能存在潜在的戒断症状，以及该药的应用与急性剖宫产和产后出血具有轻度相关性，妊娠末期应谨慎使用。尽管不知道其他阿片类药物是否会引起畸形，但也可能会对胎儿或新生儿产生不良影响。

　　如果其它NSAIDs更合适，妊娠期应避免使用ASA，因为其具有轻度延长血小板功能的作用。因为NSAIDs对动脉导管有影响，妊娠32周后应避免所有NSAIDs的使用。妊娠前3个月，人们会担心该药可能引起自然流产风险的增加，尽管最近的历史队列研究显示，妊娠期间使用NSAIDs不是自然流产的独立危险因素。

　　由于具有子宫收缩作用，麦角胺必须避免使用，但妊娠期间使用曲坦类则较安全。一项大型观察性研究显示，妊娠早期使用舒马曲坦与胎儿畸形或不良妊娠之间没有关联，但妊娠中期及晚期使用舒马曲坦则与子宫无力和临产及分娩时失血> 500ml有关。一项包括528名妊娠早期暴露舒马曲坦的女性的妊娠注册得出结论称，没有发现与主要出生缺陷相关的畸形。有关于其他曲坦类药物的数据则少得多。因此，有人可能会得出结论称，对于严重干扰了日常生活或者导致脱水的偏头痛妊娠女性，舒马曲坦可能是妊娠期间的一个用药选择。

　　哺乳期偏头痛。——母乳喂养期间，对乙酰氨基酚被认为是安全的，而NSAIDs中，布洛芬是首选。镇痛药中应避免使用ASA，但偶尔使用双氯芬酸和酮咯酸也是可以的。孕妇使用舒马曲坦后的婴儿暴露似乎很小，母乳喂养期间可以使用舒马曲坦。胃复安，吗丁啉，丙氯拉嗪，和茶苯海明都被认为是安全的。

　　如果必须使用阿片样药物的话，吗啡是阿片类药物的选择，但如果母亲出现明显的镇静状态，则应停止哺乳，1个月以下婴儿及早产儿要慎用。因为产妇的新陈代谢状态会变化，哺乳期间应避免使用可待因。

　　慢性偏头痛

　　慢性偏头痛患者代表了偏头痛中更严重的一类。慢性偏头痛的诊断标准要求患者必须有偏头痛病史，一个月头痛14天以上或至少3个月。重要的是，至少有8天必须符合偏头痛的诊断标准，或对偏头痛特异性药物反应良好。慢性偏头痛中使用的急性药物与发作性偏头痛中使用的一样（一个月发作14天以下的偏头痛）。慢性偏头痛的急性偏头痛治疗方面，由于头痛频率很高，对患者和医生来说均是有难度的挑战，因为避免急性药物过度使用和导致药物滥用性头痛很重要。患者的教育对迎接这一挑战至关重要，应最大程度开展偏头痛预防性治疗和行为治疗模式。如果可能的话，应避免使用或尽量少使用含有阿片类和巴比妥类药物组合，因为有引起药物过度使用性头痛的倾向。

　　偏头痛的综合治疗和新方向

　　对于许多患者来说，急性药物治疗只是整体治疗计划的一部分，整体治疗计划中还必须包括其它一些方式。这些包括改变患者生活方式和偏头痛触发特定因素的治疗，行为治疗模式类似放松技巧、散步、应激治疗和药物预防。

　　幸运的是，新型急性治疗正在积极研究中或即将可以投入使用了。这些治疗包括非侵入性迷走神经刺激治疗偏头痛发作，和单脉冲经颅磁刺激治疗有先兆偏头痛等新的治疗模式。新的药物摄入方式，包括经皮药物递送系统，以及可以更好地通过鼻粘膜的呼吸动力药物传送设备，也有希望在未来面世。

　　结论

　　急性偏头痛的治疗很复杂，想让偏头痛的治疗尽可能有效，通常需要患者和医生特别注意。即使采用适当的急性疗法，也并非所有的患者都能达到令人满意的疗效。新的研究无疑会增加我们对偏头痛病理生理学的理解，并促使新治疗方法的产生。作为结果，我们的患者可以期待未来急性偏头痛的治疗能比当前更加有效。

　　（全文完）

　    编译自：Acute Migraine Treatment in Adults. Headache. 2015;55(6):778-793.