图1SAMMPRIS和VISSIT试验30天和1年终点事件(卒中/死亡)发生情况

        表CASSISS和SAMMPRIS、VISSIT研究支架组30天围手术期卒中并发症分型和对比(“-”，代表原文未提供数据)

        颅内动脉粥样硬化(ICAS)是一个世界性难题，尤其在亚洲人群高发，是缺血性卒中的首要病因，在中国，这个比例约为33%~50%，而在泰国和韩国可分别高达47%和56%。此外，ICAS的卒中复发率和致残率亦非常高。

        ICAS的治疗方法主要包括积极药物治疗、血管内治疗、危险因素控制及缺血预适应(ischemic pre-conditioning)等。针对药物与血管内治疗的比较，目前有两项随机对照临床试验数据，即SAMMPRIS和VISSIT试验，其最终临床数据分别于2011年和2015年发布。这两项研究均显示，无论是安全性还是有效性，积极药物治疗(阿司匹林+氯吡格雷)预防缺血性卒中的效果均优于血管内治疗。具体体现在30天卒中和死亡率，药物组和支架组分别为5.8%和14.7%(SAMMPRIS研究)，9.4%和24.1%(VISSIT研究);1年卒中和死亡率，药物组和支架组分别为12.2%和20.0%(SAMMPRIS研究)，15.1%和36.2%(VISSIT研究)。

        药物治疗

        前述两项研究的发布，对症状性重度ICAS的治疗策略和指南制订起到了决定性导向作用，使药物治疗成为美国心脏学会(AHA)指南推荐的首选方案(级别Ⅰ级，证据等级B)，不再推荐使用血管内治疗(级别Ⅲ级，证据等级B)。但是，药物治疗在诸多层面仍存在问题：①严格的药物治疗和危险因素控制，要求在患者和社区医疗两个层面上实现，现实临床状况的复杂性会影响药物预防卒中的实际效果，具体实施过程及实施效果仍是未知数;②现有药物治疗方案要求阿司匹林+氯吡格雷双抗联用3个月，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单抗。但这个方案尚未定论，主要体现在延长双抗使用时间是否有益及并发症是否相应增加;③另外，值得注意的是，即使经过更加严格的药物和危险因素控制，SAMMPRIS和VISSIT药物治疗组预防卒中1年的效果仍不容乐观，卒中复发率分别高达12.2%和15.1%，尚须进一步改善;④存在血流动力学障碍和侧支循环代偿差的高危患者，药物治疗往往无效，卒中复发率很高。特别是加上严格的危险因素管理(例如控制性降压)后，更加重了这一类患者的临床转归。这一点，SAMMPRIS和VISSIT试验的负责人，美国南卡罗来纳大学神经内科马克?齐莫维兹(Marc I Chimowitz)教授在2015年《美国医学会杂志》(JAMA)发表的述评中也予以承认。而近年来出现的缺血预适应，其临床设计和治疗效果仍存在争议，需要随机对照临床研究加以验证。新型的抗凝药物是否有效，如Ⅹa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂(DTI)等，有待于临床试验验证和解决。目前除了血管内治疗外，尚无更好的解决方案。

        血管内治疗

        SAMMPRIS研究和VISSIT研究

        血管内治疗非但不会使症状性ICAS患者获益，反而可能增加额外风险，其主要依据仍是来自于SAMMPRIS和VISSIT研究中支架组数据。然而，这两项试验似乎并未反映出现实中真实的数据和水平，其结果引起了多方质疑，至今未给出合理的解释。具体体现在：两项研究无论患者筛选(纳入穿支闭塞患者、距离最近一次卒中发作不超过3周等)，还是纳入中心选择(手术量低，每个中心每年纳入患者平均<2例，术者经验不够)均存在设计缺陷，这可能与30天围手术期高并发症发生率相关。

        CASSISS研究

        实际上，SAMMPRIS试验发表后，随着术者经验的丰富及患者筛选更加严格，多数临床研究30天内的并发症均控制在10%以内;近年来国内一些大型医学中心，例如首都医科大学附属天坛医院缪中荣教授团队报告的数据甚至不超过5%。

        国家十二五期间，由首都医科大学宣武医院牵头，联合国内8家大型医学中心开展了CASSISS研究，旨在比较药物与Wingspan支架置入术之间的有效性和安全性，有望于2017年完成380例患者纳入，2018年完成数据随访。

        CASSISS前期预试验结果提示，100例患者30天围手术期卒中发生率为2%，死亡率为0。这表明血管内支架治疗症状性ICAS相对安全，且结果显著好于SAMMRPIS和VISSIT研究的支架组数据。这一结果可能与如下因素相关。

        纳入中心和术者经验参与中心必须连续3年每年颅内支架量>30例。值得一提的是，2%的数据也与国内一些高容量中心近期发表的数据基本持平(每年手术例数>100例，30天围手术期并发症发生率为4.4%~6.2%)。提示术者经验能减少围手术期卒中发生。

        严格的患者筛选同样会降低围手术期风险。本研究改进了纳入标准，所有患者纳入前均须行头颅磁共振成像(MRI)筛选，根据卒中分布位置分型，排除只有穿支闭塞症状的患者。另外，根据脑CT灌注结果，纳入存在血流动力学障碍和侧支循环代偿不稳定的患者。

        患者纳入的时机纳入的患者要求近期无明显症状，距离最近一次缺血事件>3周，以避免支架术后再灌注损伤和脑出血。3周的时间间隔明显长于SAMMPRIS试验(平均7天，7~19天)。间隔时间越长，斑块越稳定，血栓亦会溶解，这也同时降低了出血性转化风险。

        出血性卒中并发症分析出血性卒中可分为蛛网膜下腔出血(SAH)和迟发性脑实质出血(IPH)，本研究出血并发症为0%。SAH主要原因可能为导丝穿破血管或血管破裂，手术量大的中心术者经验能显著减少SAH发生。关于IPH，根据我们的经验，围手术期血压的处理(静脉药物控制收缩压在100~120mmHg)能显著减少高灌注或血管自身调节功能异常所致出血。此外，本研究没有给予患者负荷剂量的氯吡格雷(600mg)，也可部分解释IPH发生率低的原因。

        缺血性卒中并发症分析(穿支闭塞风险)SAMMPRIS试验中穿支闭塞综合征(PS)约占缺血性卒中的80%。本研究中PS发生风险为2%，好于SAMMPRIS研究的6.7%。如果将PS按病变位置分析，可发现基底动脉患者较其他患者发生PS风险高，其中SAMMPRIS试验为3.6%，本研究为2%。

        针对基底动脉狭窄患者，本研究各中心已使用高分辨率MRI评估血管壁结构(如正性和负性重构)、斑块位置(偏心或向心，腹侧或背侧等)及临近穿支血管情况(位置和方向)，指导血管内治疗，避免球囊扩张和支架置入造成PS，降低手术风险。

        ■小结

        综上所述，术者经验及合理筛选患者可显著减少围手术期并发症发生。血管内治疗颅内动脉狭窄，其安全性和有效性仍需要CASSISS来验证。虽然SAMMPRIS和VISSIT研究未能给出阳性结果，但任何治疗方案不可能从一开始就取得良好的效果，需要从不同侧面分析、总结和改进。就像急性脑血管病血管内治疗的临床试验一样，经历了2013年的三重失败，到2014年底才迎来了血管内治疗的春天。同样，针对ICAS高危患者，根据CASSISS数据，结合国人发病率高的特点，中国医生利用日臻成熟的血管内治疗技术、适应证的把握和理解，良好的团队协作精神，我们应能获得准确的数据，为中国乃至世界提供更好的临床证据。

        (首都医科大学宣武医院 高鹏 焦力群)