复旦大学附属华山医院神经内科 杨璐萌 程忻 凌倚峰 方堃 曹文杰 董强

编者语：目前国内外急性脑梗死静脉溶栓“到院至溶栓”时间要求在60 min之内。中国国家卒中登记显示2007年9月至2008年8月，181例溶栓患者“到院至溶栓”中位数时间为116 min，延误因素包含等待化验报告。2007年美国缺血性卒中早期管理指南指出，排除凝血功能障碍、血小板减少及抗凝药物的使用，溶栓不应该因等待血小板计数、凝血酶原时间等结果而造成延误。但我们在临床应用中仍存在一定风险，目前国内指南仍要求溶栓治疗前应提供患者的血常规、凝血功能指标等相关数据，特殊情况下可以考虑患者是否有凝血功能异常的相关疾病史或既往是否行相关检查以作为参考。因此，本研究结论尚有待于更进一步的研究及国内相关指南共识给予规范和指导。患者的相关病史、用药史及已有的化验结果是决策的重要参考。

上期我们说到榕溶栓治疗效果好不好，依赖于发病至治疗的时间。院前时间需要更好的公众教育、公共急救设施和运输才能进一步提高。作为院内治疗来说，华山医院溶栓团队认为最重要的限速环节在于实验室检测。因此本研究旨在明确急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者血小板减少以及凝血功能异常的发生率;探讨不等待该结果即开始静脉溶栓能否缩短入院至溶栓时间(DNT)，对溶栓的安全性是否造成影响。

华山医院神经内科溶栓团队回顾性分析2009年1月至2013年3月复旦大学附属华山医院神经内科收治的发病在12 h内的AIS和短暂性脑缺血发作(TIA)患者，观察血小板减少及凝血功能异常的发生率。回顾性分析同期予重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓的患者，自2012年6月26日起，溶栓治疗急诊流程进一步改进，排除相关病史用药史并经患者知情同意后，不等待血常规及凝血功能报告即开始行rt-PA静脉溶栓，按照是否等待血小板及凝血功能报告分为等待组(83例)与不等待组(37例)，比较两组DNT、疗效及安全性。共纳入发病在12 h内的AIS和TIA患者298例，其中8例存在血小板减少或凝血功能异常。行静脉溶栓者120例，不等待组DNT中位数59min，等待组DNT中位数90min(U=870.000，P<0.01)。

两组早期疗效、症状性脑出血发生率、7 d病死率和3个月良好预后比例差异无统计学意义。结论 AIS患者早期血小板减少和凝血功能异常发生率很低。AIS患者静脉溶栓前不等待血小板和凝血功能指标可以显著缩短DNT，未观察到其安全性减低。

自2012年6月26日起，华山医院神经内科优化急性卒中急诊流程，设“7 天-24小时”溶栓组，从管理角度简化院内流程。排除相关病史及用药史后，不等待血小板和凝血功能结果即启动溶栓治疗，发现可明显缩短DNT，且未引起sICH和7 d病死率的增加。但两组患者早期疗效及3个月良好预后比例差异无统计学意义，考虑原因可能与两组患者的基线数据匹配，尤其起病至溶栓时间无明显差异有关。不等待血小板和凝血功能结果即予以溶栓，在已发表的文献中尚未见相关研究。

华山医院神经内科溶栓团队通过询问病史如血小板减少、肝肾功能异常、服用抗凝药等，可以早期判断患者是否可能存在血小板降低或凝血功能异常的情况。血小板减少、使用抗凝剂伴凝血功能异常在欧洲卒中组织和美国卒中协会指南中均被列为静脉溶栓的排除标准。但部分排除标准采用NINDS(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS)试验标准，直接在临床推广，而不是基于随机对照试验使静脉溶栓治疗的安全及获益最大化。其实一般情况下，血小板减少并不会显著增加自发性大出血。目前尚无充分数据来评估血小板减少或凝血功能异常患者静脉溶栓的安全性。在此类患者中进行静脉溶栓的随机对照研究也并不现实。因此本研究的结论很好地弥补了这方面的空缺。

美国AIS早期管理指南显示DNT每缩短15 min，可降低5%的院内病死率。每延误1 min，则会增加190万个神经元、14 000万个神经突触和12 000 m有髓神经纤维的死亡。 尽早行静脉溶栓的获益大于不可预计的出血性体质溶栓后带来的危害。 在排除相关病史用药史后，AIS静脉溶栓前不等待血小板和凝血功能指标联合其他优化措施，可显著缩短DNT，不增加sICH和7 d内的死亡风险。本研究尚存在一定不足：我们收集的AIS和TIA患者的发病时间为12 h以内，部分患者超过了溶栓时间窗;本研究的样本量较小，尚缺乏大样本量、多中心的研究来进一步证实研究结果。此结论仅为本研究所得，存在一定局限性，临床上开展溶栓治疗尚有待于更进一步的研究及国内相关指南共识给予规范和指导。本研究结论已经发表在《中华神经科杂志》上。