关于痴呆，您了解这些“事儿”吗？

　　分类

　　痴呆指由神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的、以认知功能缺损为主要表现的一组慢性临床综合征，其并非特指一种疾病或神经病理过程。痴呆的病程长、医疗和照护负担重，是老龄化社会面临的重要卫生服务问题和社会经济负担。阿尔茨海默病（AD）是最常见的痴呆类型，约占所有病例的60%~70%。与日本和英美等国的社区调查结果相似，我国痴呆的患病人数随年龄增长呈上升趋势，几乎每增加5岁，其患病率就增加1倍。今年4月，世界卫生组织（WHO）与国际阿尔茨海默病协会（ADI）共同发布报告——《痴呆：一项公共卫生重点》（简称WHO《痴呆报告》），其中具体提供了痴呆的相关信息。每年的9月21日都是“世界阿尔茨海默病日”；从去年起，ADI又将每年9月定为“阿尔茨海默病月”，今年其主题为“与痴呆共舞”（Dementia：Living together）。值我国的传统节日重阳节之际，我们推出“老年期痴呆”专题，为您介绍与全科医生工作相关性最大的痴呆早期症状识别、患者家庭照护及患者家属心理疏导等内容，希望能有助于您的工作！

　　根据病因，痴呆可分为：变性病所致痴呆[如AD、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病性痴呆、亨廷顿病性痴呆]、血管性疾病所致痴呆（如缺血性血管病所致痴呆、出血性血管病所致痴呆、淀粉样变性脑血管病）及其他痴呆（如颅脑外伤性痴呆、感染相关性疾病所致痴呆、代谢障碍性痴呆、颅脑肿瘤性痴呆等）。

　　药物治疗

　　因痴呆的病因及发病机制尚未完全阐明，对其的治疗暂无作用很肯定的药物，目前药物治疗主要集中在提高认知功能及改善精神行为症状这两方面。

　　提高认知功能的药物 根据作用机理，其可分为以下3类

　　1. 胆碱酯酶抑制剂。多奈哌齐是目前应用最广泛的胆碱酯酶抑制剂，最高剂量10 mg/d，每日1次，对于老年或肾脏、肝脏有损害者无须减量。其不良反应主要为恶心、腹泻、肌肉痉挛等。

　　卡巴拉汀可选择性作用于中枢神经系统的胆碱酯酶。起始剂量为每次1.5 mg，每日2次；最大剂量6 mg，每日2次。该药的外周毒副作用限制了其临床应用 ，但它对于日常生活认知行为和综合能力有显著疗效。

　　加兰他敏是乙酰胆碱酯酶受体的竞争性抑制药，推荐剂量为30~60 mg/d，对于痴呆患者的认知力、功能性症状及行为症状有明显改善。

　　石杉碱甲为可逆性胆碱酯酶抑制剂，易通过血脑屏障，一日剂量不得超过450 μg。

　　2. 谷氨酸受体拮抗剂。美金刚用于中、重度AD，可显著改善重度患者的症状。该药不仅对于轻、重度痴呆同样有效，还可和胆碱酯酶抑制剂合用增强疗效。

　　3.其他药物。其他还包括钙离子拮抗剂（如尼莫地平）和脑代谢赋活剂（如尼麦角林）。

　　精神行为症状的治疗 对此主要是针对“靶症状”以最小有效剂量治疗，并警惕药物不良反应及药物间的相互作用。

　　预防

　　一级预防 首先，应普及预防痴呆的相关知识，全面提高社区居民对于预防疾病意义的认识；其次，应提高居民的自我保健能力；最后，还应减少吸烟、饮酒等痴呆的危险因素。

　　二级预防 应使全科医生掌握痴呆早期症状识别的相关知识，并针对痴呆开展早期筛查，一旦发现可疑患者及时转诊。

　　三级预防 全科医生应建议患者至专科医院进行系统治疗，延缓病情进展；尽力保持患者的生活自理能力，使其心情愉快，提高其生活质量。同时，还应增强照护者的专业知识，并注重照护者的心理疏导工作。

　　对于痴呆，您掌握这些“事儿”了吗？

　　痴呆 以认知功能缺损为核心症状。认知损害可涉及各个认知领域的功能，影响患者的日常生活能力和社会功能；而在病程的某一阶段，还常伴精神、行为和人格异常。

　　全科医生必须掌握痴呆症状早期识别的相关知识，如此才能做到早诊早治，将本病的危害性降到最低。

　　认知功能损害症状

　　病例1 患者女性，71岁，退休教师，大专文化。近日家人发现其逐渐出现一些变化，如家里来了以前较熟悉的学生不如原来热情，也叫不上学生的名字；常反复收拾自己放的东西，但又找不到想找的东西；买东西不会算账，有时钱花了东西却没买回来；外出常丢东西；在家做饭时把锅都烧焦了，饭也做得不如以前好，有时忘记放调料或一下子放了太多调料，出现过一次热牛奶时将装牛奶的纸盒放到锅里一起煮；一次外出乘公交车坐到相反方向去了，之后被好心人送回家。家人反映患者近2~3年记忆力逐渐下降，近半年加重且对生活的影响日益加大。对其进行简易智能状态检查量表（MMSE）检查结果为15分；躯体及神经系统检查未见明显异常。

　　以上病例主要表现痴呆的认知功能损害，简要归纳其临床表现如下。

　　记忆障碍 这是AD早期的突出症状或核心症状。早期表现为忘性大、好忘事、丢三拉四，如家中物品常放错、常须核对做过的事、常忘记回电话或赴约会、重复地说同样的话、故事未讲完之前就忘了开头、有些事可能重复做两次以上（如洗脸、服药）、不能记住新地址、常迷失方向、对于熟悉的面孔和场所感到陌生、记不住日期或时间、可能半夜要外出购物、不认识至亲好友等。

　　随着病情进展，远期记忆也逐渐受累，记不住自己的生辰、住址。严重时连家人的姓名、年龄都不能准确回答，可有错构和虚构症。

　　视空间和定向障碍 常在熟悉的环境中迷失方向，如找不到厕所、走错房间、散步或外出不知如何返回而浪迹街头等。画图不能精确临摹简单立体图。时间定向差，不知今天是何年何月何日、现在是上午还是下午。但意识水平未受损。

　　言语障碍 其特点为表达含糊、刻板、嗦、不得要领，如找词困难、用词不当或张冠李戴、说话冗赘，甚至可出现病理性赘述，也可出现阅读和书写困难，继之出现失命名能力。

　　失认、失用 失认表现为不能识别物体、地点和面容，不能认出镜中的自我。观念性失用表现为不能正确地完成系列动作，如不能先装好烟斗再打火等。观念运动性失用表现为不能按指令执行可自发完成的动作，如穿衣将里外、前后穿错等。

　　智能障碍 患者智能全面减退，表现为思维迟钝，不能进行抽象逻辑思维、不能区分事物的异同、不能进行分析归纳等。

　　精神行为症状

　　病例2 患者男性，84岁，退休工人，高小文化。以前对待同事及家人都很随和，但最近1年性格逐渐改变，常为小事大发脾气，特别是自己的想法得不到认可和满足时；常说保姆偷东西，故将钱四处隐藏；说老伴将家里的东西拿出去送人了；天气很热也不许开空调，不但自己房间不开，老伴房间也不许开；晚上只开一盏很暗的灯，有时还在家里烧纸；偶尔自己晚上不睡觉，叫醒家里人称该起床上班了。患者生活自理能力也明显下降，吃饭时饭量控制不好，须别人帮助控制。患者记忆力下降已4年，现忘事更明显。MMSE检查为12分，头颅磁共振成像（MRI）提示颞叶和海马萎缩突出。

　　以上病例患者除表现认知障碍外，还有精神和行为异常，这在痴呆患者中很常见，发生率可达70%~90%。1996年，国际老年精神病协会正式将此类症状确定为“痴呆的行为和心理症状” （BPSD）。其常见表现如下。

　　妄想 患者记忆减退，因不记得把东西放在哪儿而出现特征性的“偷窃”妄想。并有人物定向障碍，如不认识家人或配偶，而认为他们是骗子，是冒名顶替者。其他常见的妄想还有认为家人或照护者有意抛弃他，或认为配偶不忠等。

　　幻觉 幻觉的发生率约21%~49%。幻听最常见，其次为幻视，多出现在傍晚，内容常为儿童或矮子，其他幻觉较少见。听觉或视觉有缺损的患者较易出现幻觉。

　　错认 混淆现实与视觉界限，往往把荧光屏中的人像、照片和镜中人误认为真人并与之对话，仿佛镜中的自我为另一陌生人，或认为室内有他人入侵。

　　焦虑、恐惧和抑郁 对即将发生事件的预期性焦虑和害怕独处是痴呆最常见的症状。淡漠是痴呆早期最为常见的情感障碍，表现为对事情没有主动性，漠不关心。

　　人格改变 表现为固执、偏激、乖戾、自私、依赖性较强、漠不关心、敏感多疑、不负责任、骂人、言语粗俗、行为不顾社会规范、不修边幅、不讲卫生、不知羞耻等。

　　行为症状 除动作单调、刻板外，患者还有无目的或怪异的行为，如藏匿物品、拾破烂、无目的漫游、攻击行为等。还有种较独特的灾难反应——突然而强烈的言语或人身攻击发作，即患者主观意识到智力缺损，却极力否认，在应激状态下产生继发性激越，骤起骤止。

　　睡眠节律紊乱 约半数痴呆患者正常睡眠节律紊乱或颠倒。白天卧床，晚上到处活动，骚扰他人。患者的动作重复、刻板，愚蠢笨拙，如反复关开抽屉、无目的地把东西放进拿出、反复转动门锁、玩弄衣扣或回避交往等。

　　全科医生应成为预防痴呆的生力军

　　访北京安定医院马辛院长

　　老年期痴呆指各种原因引起的、老年期发生的痴呆综合征。而老年性痴呆指的是AD。我国老年期痴呆的患病率和发病特点均与西方相似，在≥65岁人群中，患病率为3%~5%，发病率为1%，患病率与发病率均随年龄的增长而增加，但在≥85岁人群中，患病率与发病率均不再随年龄的增长而增加。

　　高危人群及预防 AD是痴呆中最常见的类型，与遗传等多种原因相关。高龄、文化程度较低、吸烟、长期饮酒、长时间接触农药等化学物质、有痴呆家族史或头部外伤史、抑郁症史、 及心脑血管疾病病史者均为AD的高危人群。

　　研究显示，经常喝茶或参加社会活动可能是AD的保护性因素。戒烟酒、预防心脑血管疾病和及时治疗躯体疾病可预防AD。对于出现近事记忆减退、理解力和判断力下降及性格改变的老年人，须警惕AD可能，必要时应建议其至专科就诊。

　　诊断依据 本病早期在MRI中可显示出海马体积萎缩，脑脊液检查也有助于诊断。但本病的诊断主要还是依靠症状学上的表现。

　　全科医生对痴呆的干预措施 AD目前尚无特效治疗手段，但在早中期通过药物可延缓疾病进展。很多人认为随着年龄增大，记忆力下降很常见，由此造成早期患者的病情被延误。因此，全科医生应掌握痴呆相关知识，不但自己能通过症状发现早期患者并及时将其转诊，并将症状的早期识别、合理的家庭照护及病后的生活训练等相关知识传播给社区居民。此外，全科医生对高血压、 等慢性病的管理也算作是对AD危险因素的干预，有利于痴呆的预防。

　　全科医生需要专科知识的相关培训和指导 全科医生要向痴呆患者及其家属提供高质量的康复指导、精神卫生知识普及教育、老年心理治疗、家庭心理治疗，就须得到专科医生的培训。我们的北京市老年精神卫生中心是国内第一家专门从事老年精神卫生临床医疗、科研和教学工作的机构，下设老年专业门诊和两个老年病房，服务对象为年龄在60岁以上的各种老年心理障碍患者，各类老年精神疾病患者和各型老年期痴呆患者。若有机会，希望能给予全科医生更多专业指导。