专题：急性卒中血管内治疗面面观

        美国贝斯以色列女执事医学中心《卒中》(Stroke)杂志前主编马克?菲舍(MarcFisher)

        5项研究取得阳性结果主要原因

        2014年底至2015年中发表的5项比较应用组织型纤溶酶原激活物(tPA)静脉溶栓和血管内治疗的临床研究结果提示，在急性卒中治疗中应用可回收的支架型取栓装置(通常是Solitaire装置)可带来显著临床获益。

        这5项试验的设计实施尽管不尽相同，但有些共同的因素是血管内治疗在临床成功应用的基础。

        在成功的急性卒中治疗中，以下因素非常重要：①挽救有梗死风险的缺血组织;②时间很重要，时间越久挽救的组织越少;③影像有助于识别在已梗死组织中有小缺血核心以及存在较大缺血核心的患者;④成功再灌注的程度;⑤速度和效率对于挽救尽可能多的梗死组织至关重要。

        5项研究纳入的患者均存在经非增强CT或CT灌注显像ASPECTS评分确认的小或中等大小的缺血核心。

        5项研究中血管内治疗获益程度存在差异，但最强获益体现在那些发病到穿刺再灌注时间短以及实现实质性再灌注患者比例较高的研究中。

        成功的血管内治疗，高效团队很重要

        为使尽可能多的患者实现成功再灌注，需要建立一个由医生和其他医务人员组成的组织良好且高效的团队，使患者能够快速抵达医疗机构、接受影像学检查并尽快接受再灌注治疗。

        影像检查是治疗方案中的关键环节，医疗团队需要通过影像学检查确认是否存在阻塞血管、是否适合接受血管内治疗以及缺血核心是否不太大。多数血管内治疗试验中应用的ASPECTS评分操作相对简单，但评分者间的一致性存在问题。目前，该评分尚不能以自动方式完成。笔者倾向于采用CT灌注显像确认小于50~70ml的缺血核心，应用从澳大利亚研究得出的脑血流阈值(<对侧正常半球脑血流的30%)。CT灌注显像可使医生快速获得患者缺血核心体积信息。

        对临床试验结果进行正确解读要求临床医生密切关注试验进程。近期发布的美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)急性卒中血管内治疗指南有助于临床医生更好地理解5项试验结果并在临床实践中使患者获益。

        及时开展血管内治疗，应加强卒中治疗机构建设

        为急性缺血性卒中患者成功实施血管内治疗，另一个关键问题是在世界不同地区组织和发展急性卒中治疗护理机构。鉴于在急性卒中治疗中时间非常关键，地方医疗机构的医生和政府应组织建立卒中治疗绿色通道，以保证患者尽快抵达最合适的医院。

        在一些地区，大城市通常具备设施良好的综合性卒中中心，存在近端血管闭塞的病情较重的卒中患者应直接被送至这些综合卒中中心接受治疗，而非先被送到那些无法进行血管内治疗的初级卒中中心。

        在其他地区，在决定是否将患者转运至综合卒中中心之前，患者可能需要先接受评估，并在适宜时接受tPA静脉溶栓。决定是否将患者转运至综合卒中中心，需要在初级卒中中心进行CT血管造影(CTA)，明确患者是否存在近端血管闭塞并适宜接受血管内治疗。远程医疗的广泛开展可能也将促进医生做出转运患者的决定，尤其是在初级卒中中心缺少卒中专家和(或)CTA设备时更是如此。各个不同国家和地区需要发展出适宜自己的模式，并调整医疗资源以适应急性卒中治疗新情况，以使卒中患者获得最佳治疗。 血管内治疗5项研究结果的发布，对于急性卒中治疗来说迈出了很大的一步，但仍有很多问题需要未来的临床试验来解决。对于经过筛选的患者迅速进行血管内治疗效果明确。基于这些结果，相信未来在世界范围内越来越多的急性卒中患者能够接受有效的治疗。