专题：急性卒中血管内治疗面面观

        很多研究显示，对于静脉溶栓无效的急性缺血性卒中(AIS)患者、尤其是存在大血管阻塞(LVO)或有静脉溶栓禁忌证的患者，血管内治疗可能是一种合理的选择。

        血管内治疗主要包括动脉溶栓、动脉静脉联合溶栓等药物性再通方法，以及血管腔内成形术、支架成形术、机械碎栓和机械取栓等机械性再通方法。

        一、药物性再通

        1、动脉溶栓

        动脉溶栓是利用同轴微导管直接将溶栓药物注射到栓子内部和栓子远端血管内的方法，小剂量溶栓药物即可在栓子内达到较高浓度，从而提高血管再通率，减少全身用药和出血并发症;且可适当延长时间窗，扩大溶栓治疗的患者群。

        1999年，PROACTⅡ研究显示，与静脉应用肝素相比，动脉应用尿激酶溶栓患者临床转归更好，但颅内出血发生率较高。然而，动脉应用尿激酶溶栓治疗并未获得美国食品与药物管理局(FDA)批准应用于临床。且动脉溶栓虽将时间窗扩展至6 小时，但其开通过程费时，开通率有待提高。

        理论上讲，动脉溶栓较静脉溶栓有优势，尤其

        是超选择性动脉接触性溶栓治疗具有明显优点：① 可通过数字减影血管造影准确判断闭塞脑血管的部位、程度、代偿及再通情况;② 选择性高，闭塞血管局部溶栓药物浓度高，血管再通率高;③溶栓药物用量减少，所以出血并发症减少。

        2、动静脉联合溶栓

        时间窗内静脉溶栓已经成为AIS 治疗的指南及专家共识。但对于颅内大血管闭塞患者,多数专家建议采用动静脉联合溶栓的方法。

        动静脉联合溶栓方法不仅能发挥静脉溶栓迅速、快捷、简便的优点，同时又兼有动脉溶栓目标明确、药物作用直接的特点，但要做好静脉溶栓和动脉介入溶栓的有机“桥接”。

        例如，对于时间窗内的AIS 患者，对适合溶栓者第一时间给予静脉溶栓，对于颅内大血管闭塞、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分较高、预计血管不能有效开通患者，在静脉溶栓的同时准备行脑血管造影，转入动脉溶栓。

        3、补救或辅助措施：支架成形术

        经皮腔内支架开发和置入试验始于上世纪80年代。早期装置置入安全性

        较差。随着支架技术的发展，颅内支架置入的安全性和有效性有所提高。研究表明，在AIS抢救中直接应用Wingspan、Neuroform、Enterprise等自膨式支架可有效重建血流。但支架置入也有不少缺点：① 须置入异物;② 急性期需要抗凝和双抗血小板，使患者面临更高的症状性出血风险;③长期需要双抗或单抗血小板治疗;④ 置入后血管再狭窄可能性高达30%;⑤ 其他，如支架内血栓形成等问题。

        这些缺点使其不易成为AIS 治疗的首选方案，而被用于溶栓或取栓失败后的补救措施，或被用于颅内原位血栓形成者溶栓或取栓成功后仍合并重度狭窄的辅助措施。

        4、血管腔内成形术

        血管腔内成形术于上世纪60年代首先用于冠心病治疗。早期由于球囊尺寸和柔韧性欠佳，限制了其在AIS 治疗中的应用。随着技术的进步，血管成形术在AIS治疗中的应用逐渐增多。但相关研究报告仍较少。应用血管球囊成形术治疗AIS最大的风险是动脉夹层和破裂。此外，血管成形术并不能清除血管阻塞的根源，甚至可能将其推入附近的分支血管引起新的阻塞。然而，一项回顾性研究提示，远端血栓碎片对于长期预后并无影响。

        二、机械性再通

        1、机械取栓

        第一代取栓装置

        2004 年，FDA 批准首个治疗急性重型缺血性卒中的机械取栓装置——Merci(图1)。该装置是由美国Concentric Medical公司研发的一种近端取栓装置，其由镍钛记忆金属丝构成，是机械取栓治疗AIS的里程碑。

        Merci由3部分组成：包括末端卷曲成5个直径逐渐变小螺旋环的镍钛合金记忆导丝、微导管以及一个球囊支持的导引导管。使用方法是将该装置经穿越血栓的微导管送至血栓远端，回撤微导管，该装置自行释放呈螺旋锥形，回撤该装置，可捕获血栓。多项研究证实其对于发病8 小时内的AIS 安全有效。Merci装置第l代产品为X系列(X5和X6)，第2 代为L 系列(L4、L5 和L6)，目前已发展至第3代产品V系列。然而，作为第一代取栓装置，Merci的血管再通率没有达到人们的预期。

        研究显示，应用Merci装置患者再通率(TIMI分级2~3)可达46%~57.3%，若同时静脉应用组织型纤溶酶原激活物(tPA)，再通率可提高至69.5%;颅内出血发生率与PROACTⅡ研究中尿激酶动脉溶栓相当。

        2008 年，FDA 批准了第2个机械取栓装置——Penumbra 吸栓系统(图2)。Penumbra吸栓装置与Merci 一样同为第一代取栓装置，同样由3 部分组成：分离器、再灌注导管和血栓移除环，并可根据血管解剖特征选择相应尺寸。使用时，先使再灌注导管越过血栓到达血栓远端，再缓慢回撤导管(同时在导管体外端予以负压抽吸)，可将血栓经导管抽吸出来;少数病例须合并应用泪滴形分离器清除堵塞远端导管的血栓碎片。一项纳入125 例AIS 患者的研究显示，应用Penumbra吸栓系统再通率可达81.6%，症状性出血发生率为11.2%。可见Penumbra系统比Merci 装置再通率更高，但两者的患者预后及死亡率未见明显差异。

        目前，Penumbra 系统有4 种尺寸(0.054、0.041、0.032、0.026)，分别用于不同管径的血管。未来研究重点将在于如何提高导管抽吸能力和分离器的分离效率。

        Merci 装置和Penumbra系统均不易实现到位后即刻复流。Merci操作相对复杂.开通率较低。而Penumbra 系统到位较困难。

        第二代取栓装置

        第二代取栓装置包括Solitaire和Trevo，是以可回收的支架型取栓(stent retrievers)技术为基础的取栓装置。其克服了传统支架急症治疗时置入的不足，又实现了即刻复流与快速取栓的结合，故也被称为支架型复流取栓装置。

        Solitaire AB支架和Solitaire FR支架结构相同.但注册使用范围不同。前者注册应用于颅内动脉瘤栓塞的辅助治疗，2008 年被首次用于AIS的抢救性开通治疗，后以Solitaire FR注册获批使用于AIS开通治疗。

        Solitaire AB/FR由激光雕刻的闭环支架和附于其上的镍推送导丝组成，头端为开放设计，直径有4 mm(长度15mm 或20 mm)和6 mm(长度20 mm或30 mm)2种，输送回收的微导管内径分别为0.021或0.027英寸。使用方法为先使支架经穿越血栓的微导管到达血栓远端，再回撤微导管使支架自行释放，多数闭塞血管可即刻获开通复流，数分钟后(通常3~5 min)血栓可逐渐被压到支架壁和(或)支架内，将微导管和支架一起撤出时血栓可被取出。

        另一种类似的装置为Trevo，于2010年在欧洲上市。Trevo由直径4 mm、长度44 mm的闭环支架组成.头尾各以10 mm长的半支架形成锥形过渡，以到达更细远端血管(最小目标直径为1.5 mm)。2012年发表了两项随机对照研究，分别在静脉溶栓无效或不适宜的AIS患者中比较起病8小时内应用Solitaire(SWIFT 研究)和Trevo(TREVO 2研究)与应用Merci装置的效果差异。

        SWIFT 研究结果显示，Solitaire组再通率更高、90天时临床转归更好且死亡率更低。TREVO 2研究结果显示，Trevo组再通率更高，但90天时死亡率与Merci组无差异。

        一项囊括Merci、Penumbra和支架型取栓装置的荟萃分析(16 篇文献，925 例患者，各装置的相关患者分别为357、455、113)显示支架型取栓装置操作时间较前两者短，而开通率和临床改善率较前两者高。

        鉴于机械取栓良好的安全性和有效性，2013年，美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)发布指南建议对于仔细选择的AIS患者，机械取栓可用于紧急血管开通(Ⅱa级，证据等级为B级)。

        表 AIS治疗常用的机械取栓装置

        2、增强碎栓

        在全身药物溶栓基础上应用EkosMicroLysUS导管进行超声增强碎栓也是一种有效手段。超声作为一种压力波，可透过组织将其动能传递给停滞的血流和栓子，改变栓子构造，促进溶栓药物与栓子的接触。静脉注射气体微泡制剂与超声相结合可以进一步增强超声的辅助溶栓效果。EkosMicroLysUS注射导管是一种有端孔设计的单腔微导管，末端携带2 mm、2.10 MHz的压电超声元件，功率为0.21~0.45 W，可在血管内形成超声振动，促进溶栓效果。激光技术用于溶栓治疗尚处于临床试验阶段。EPAR是一种基于激光技术的机械碎栓装置，其对血栓的乳化是机械溶栓而非激光的直接消融作用。另一种是LaTIS激光器，以慢注射对比剂的导管作为携带能量的光管，将能量从导管传送到栓子。NeuroThera则是一种经颅激光溶栓装置，其安全性和有效性已经过初步测试。

        3、其他取栓装置

        一些非卒中治疗专用的取栓装置也获准用于AIS治疗，包括加拿大的Neuronet和Alligator、法国的Catch、德国的Phoenix等。此外，美国的TriSpan和EnSnare虽尚未获得FDA批准用于取栓，但已在临床使用。AngioJet血栓抽吸系统已成功用于外周和冠脉血栓中，但因难以进入脑部血管，限制了其在AIS的应用。