专题：急性卒中血管内治疗面面观

缪中荣教授

         2015年对于急性缺血性卒中(AIS)是具有历史性意义的一年，在多项随机对照试验证实静脉溶栓的临床有效性以来，很长一段时间内静脉溶栓一直是AIS首选的治疗方案且被广泛推广和应用，使AIS人群得到了明确获益。与此同时，有关AIS血管内治疗的临床试验也在不断进行，但早期试验结果并未体现出血管内治疗的优越性。随着材料改进以及观念的进步，AIS血管内治疗在经历了寒冬后，终于迎来了自己的春天。

        5大研究与指南发布

        从2014年底至今的几个月中，5大随机对照试验MR CLEAN、EXTEND IA、ESCAPE、SWIFT PRIME及REVASCAT相继在《新英格兰杂志》(NEJM)发表了阳性结果，证实血管内机械取栓可以使特定AIS患者获益。

        基于这些最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组2014年发表的《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》，中国卒中学会组织国内本领域内专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，写成了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》(以下简称《中国指南2015》)，并发布于中国卒中学会第一次大会，旨在总结目前有关AIS血管内治疗的最新研究证据，提出适合我国针对AIS治疗临床可参考的标准及管理方法，并建议临床医生在参照该指南内容的基础上，结合具体情况对AIS患者采取有针对性、个体化治疗管理策略。

        与此同时，2015年6月29日，美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)在《卒中》上发表了对2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中有关血管内治疗推荐意见的更新(以下简称《AHA/ASA指南2015》)，明确推荐在适宜人群中进行血管内治疗。

        中美两篇指南都对适合血管内治疗的卒中病例给予了最高的推荐级别和证据级别(I类，A级证据)，这是首次在AIS治疗中对血管内治疗使用此类推荐。

        3大基本概念

        指南发布对目前AIS早期治疗流程起到了很大的影响，但这并不意味着血管内治疗完全替代了临床最常应用的组织型纤溶酶原激活剂(tPA)静脉溶栓治疗。在临床实践中要严格遵循指南推荐意见，对患者进行充分评估。

        以下3点是在临床实践中必须要明确的方面：①多项试验结果无法改变当前现实，当患者怀疑卒中发作时，需要尽快送到初级卒中诊疗中心，以便给予tPA静脉溶栓，静脉溶栓仍然是AIS的一线治疗方案;②所有符合血管内治疗标准的患者应该考虑在进行tPA静脉溶栓基础上实施血管内治疗，如果患者符合标准，应及时转至能够进行血管内治疗的高级卒中中心进行救治;③需要为AIS患者建立完善的绿色通道转运机制，以便适合血管内治疗的患者能够快速转诊至高级别综合卒中中心进行血管内治疗。

        适应证

        《AHA/ASA指南2015》还详细指出了AIS患者适合血管内治疗(支架取栓)的指标：①卒中前mRS评分为0分或1分;②急性缺血性卒中;③发病4.5小时内接受重组人组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)溶栓;④梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的;⑤年龄≥18岁;⑥NIHSS评分≥6分;⑦Alberta卒中项目早期CT(ASPECTS)评分≥6分;⑧发病6小时内开始治疗。2014年发表的《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》中也对血管内治疗的适应证和禁忌证进行了相关描述，但《中国指南2015》中未单独列出。

        治疗流程

        在符合适应证的基础上，临床治疗中应明确的是：缩短从出现症状到血管内治疗再灌注时间能够获得更好的预后，为了确保获益，应尽早治疗，早期使闭塞血管达到TICI再灌注(溶栓)血流2b/3级。《中国指南2015》在推荐意见中明确指出：推荐使用机械取栓治疗发病6小时内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5小时内可在静脉溶栓基础上实施(I类，A级证据)。这一条表明了血管内治疗的意义和与静脉溶栓的关系。此外，根据指南推荐，快速有效的再通是临床获益的关键：有机械取栓指征时应尽快实施(I类，A级证据)。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓(I类，A级证据)。对于机械取栓设备的应用，《中国指南2015》提出：优先使用支架取栓装置进行机械取栓(I类，A级证据)。这些是我们在临床实践中应明确的治疗流程变化。

        患者选择与围术期管理

        此外，对于患者选择，《中国指南2015》提出了有关影像学检测以及特殊患者诊疗策略的推荐，以指导临床中适合血管内治疗的患者选择。

        在围手术期管理及用药上，《中国指南2015》对临床较为关注的问题提供了相应推荐，但有些推荐意见尚待进一步临床试验验证。

        总之，《中国指南2015》的发布为AIS血管内治疗提供了证据支持和指导规范，改变了以往AIS早期的救治流程。在临床实践中，仍应以缩短治疗时间为基本，选择适合病例进行有效血管内治疗以达到最佳获益。