专题：急性卒中血管内治疗面面观

        中美指南同期发布，对急性缺血性脑卒中适宜患者：血管内治疗首获最高级别推荐

        近日，中国卒中学会、中国卒中学会神经介入分会、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组制定的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》（点击红字查看中国指南推荐内容）发布，全文刊登于2015年第10卷第7期《中国卒中杂志》。几乎同时，美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)更新了2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中有关血管内治疗的推荐意见，全文6月29日在线发表于《卒中》杂志。

        美国指南

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        1.符合重组人组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)静脉溶栓条件的患者应接受静脉r-tPA，即使正在考虑血管内治疗(Ⅰ;A)。(同2013版)

        2.满足以下所有条件的患者应该接受支架取栓血管内治疗(Ⅰ;A)。(新推荐)

        卒中前mRS评分为0分或1分。

        发病4.5h内根据专业指南接受了静脉r-tPA溶栓。

        梗死是由颈内动脉或MCA近端M1段闭塞引起的。年龄≥18岁。

        评分≥6分。Alberta卒中项目早期CT(ASPECTS)评分≥6分。

        能够在6h内开始治疗(腹股沟穿刺)。

        3.正如静脉r-tPA治疗，缩短从出现症状到通过血管内治疗实现再灌注的时间与临床预后的改善明显相关。为确保获益，应在卒中发生6h内尽早达到再灌注TICI2b/3级。(Ⅰ;B-R)。(2013版修订)

        4.对于颈内动脉或MCA近端M1段闭塞的AIS患者，在发病6h之后给予血管内治疗的获益不明确(Ⅱb;C)，需要更多的随机试验数据。(新推荐)

        5.对于严格筛选的前循环梗死且有r-tPA溶栓禁忌证的患者，在发病6h之内进行支架取栓血管内治疗是合理的(Ⅱa;C)。对于因时间或其他因素(既往有卒中史、严重的头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗)而存在禁忌证的患者，确定支架取栓血管内治疗临床获益的证据尚不充分。(新推荐)

        6.尽管获益尚不确定，但对严格筛选的符合以下条件的AIS患者行支架取栓血管内治疗可能是合理的：在发病6h内开始治疗，MCAM2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞(Ⅱb;C)。(新推荐)

        7.对于部分年龄<18岁、可在6h内开始治疗(腹股沟穿刺)、大动脉闭塞的AIS患者，支架取栓血管内治疗可能是合理的，但还没有针对这个年龄段人群的治疗获益证据(Ⅱb;C)。(新推荐)

        8.虽然获益尚不确定，符合下述条件的AIS患者接受支架取栓血管内治疗可能是合理的：能够在发病6h内开始治疗(腹股沟穿刺)，卒中前mRS评分>1分，ASPECTS评分<6分，或NIHSS评分<6分，颈内动脉或MCA近端M1段闭塞(Ⅱb;B-R)，需要更多的随机试验数据。(新推荐)

        9.血管内治疗前，r-tPA静脉溶栓后，不需要观察评估患者的临床反应以获得血管内治疗的良好预后，因此不推荐(Ⅲ;B-R*)。(新推荐)

        10.使用支架取栓优于MERCI装置(Ⅰ;A)。在某些情况下使用支架取栓以外的机械取栓设备是合理的(Ⅱb;B-NR)。(新推荐)

        11.使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管而非仅仅颈部引导导管结合支架取栓可能是有益的(Ⅱa;C)。未来的研究应评估哪些系统的再通率最高，同时非目标血栓栓塞风险最低。(新推荐)

        12.技术上，血栓切除术的目标应该是动脉造影TICI2b/3级，以达到最好的功能预后(Ⅰ;A)。在发病6h内辅以补救(salvage)措施(包括动脉溶栓)以实现上述造影结果应该是合理的(Ⅱb;B-R*)。(新推荐)

        13.对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的患者，在血栓切除时可考虑血管成形术和支架术，但有效性未知(Ⅱb;C)。未来需要更多随机试验。

        14.使用动脉溶栓进行初始治疗对于严格筛选的患者(大面积缺血性卒中、发病6h以内、MCA闭塞)是有益的(Ⅰ;B-R)。然而，这些来自临床试验的数据不能反映当前实践，例如某些药物目前已经不可使用。动脉r-tPA有效剂量尚未确定，r-tPA也还未获得美国食品和药物管理局(FDA)批准用于动脉溶栓。因此，对支架取栓血管内治疗的推荐程度高于动脉溶栓(Ⅰ;E)。(2013版修订)

        15.严格筛选、静脉溶栓禁忌的患者卒中发生6h内行动脉溶栓是可以考虑的策略，但后果未知(Ⅱb;C)。(2013版修订)

        16.AIS血管内治疗时采用清醒镇静而不是全身麻醉也许是合理的。但是麻醉技术的最终选择应基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化处理。需要更多随机试验数据(Ⅱb;C)。(新推荐)

        *注：来源于1项或多项随机临床试验的中等质量循证依据或其荟萃分析。