中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2015专题报道（CSA&TISC2015）

　　27日下午，王拥军教授在缺血性卒中二级预防论坛上就“解读二级预防指南中抗血小板药物的推荐意见”做了精彩的报告，全场座无虚席。

　　王拥军教授首先回顾了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，重点指出指南对非心源性卒中/TIA抗栓治疗的六条推荐意见：

　　对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生(Ⅰ级推荐，A级证据)。

　　阿司匹林(50 ～ 325 mg/d) 或氯吡格雷（75 mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物 ( I级推荐，A级证据) 。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150 mg/d 。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2 次/d 联合应用或西洛他唑 100mg 2 次/d 可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物(I I级推荐，B级证据) 。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择（Ⅰ级推荐，C级证据）。

　　有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀治疗（Ⅱ类推荐，B级证据）。口服抗凝药物与氯吡格雷联合阿司匹林药物治疗效果的比较尚无肯定结论（Ⅱ类推荐，B级证据）。

　　发病在24 h内，具有高卒中复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中(NIHSS评分≤3分)，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d(Ⅰ级推荐，A级证据)。此后氯吡格雷或阿司匹林单药均可作为长期二级预防一线用药(Ⅰ级推荐，A级证据)。

　　发病在30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗90 d (II级推荐，B级证据) （证据级别改为I级推荐，A级证据） 。此后阿司匹林或氯吡格雷单药均可作为长期二级预防一线用药(Ⅰ级推荐，A级证据) 。

　　非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。

　　然后王拥军教授就这六条推荐意见从以下4个方面进行了详细解读。

抗血小板药物选择的原则和个体化

　　新版指南和2010版对比，增加了阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）联合应用或西洛他唑可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。并去掉氯吡格雷优于阿司匹林，尤其是对于高危患者。

双重抗血小板的选择

　　CHANCE研究的结果表明 ，TIA或轻型缺血性卒中应用阿司匹林联合氯吡格雷无卒中生存风险、新发血管事件风险均显著低于单用阿司匹林组，并且不会增加出血。因此对于发病在30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者，尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗90 天。

双抗治疗存在很大的种族差异吗？

　　CHANCE研究发表后UpToDate、AHA/ASA、加拿大心脏&卒中基金会的二级预防指南均根据CHANCE研究的结果做出了推荐，那么这一结果是否可以外推到加拿大和欧美人群呢？东亚人群CYP2C19 失功能(LOF)等位基因携带比例远高于欧美人群，基因变异对患者药物疗效是否会产生影响呢？研究表明，CYP2C19基因变异亚洲心脏病患者复发风险高于欧美人群，轻型卒中/TIA患者90天卒中复发率高(氯吡格雷抵抗风险高)。因此，CHANCE研究的结果能否适用于欧美人群还需等待POINT研究的结果。

症状性颅内动脉狭窄的抗血小板策略

　　回顾了2005年的WASID研究和2011年的SAMMPRIS研究。WASID研究的结果表明华法林和阿司匹林预防症状性颅内动脉狭窄再发卒中同样有效，但是华法林的大出血和死亡的患者比例明显升高。SAMMPRIS研究的结果表明对于高危的颅内动脉狭窄患者，早期发现的积极药物治疗优于Wingspan支架的现象持续到延伸随访期。