华山医院周围神经及免疫疾病组 龚凌云

　　CIPD为慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病最常见的一种类型。本病流行率为0.8-1.9/10万。发病率随年龄增长而增加。2010年欧洲神经病学会联盟(European Federation of Neurological Societies，EFNS)和周围神经病学会(Peripheral Nerve Society PNS)对经典型CIDP治疗的建议中，静脉给予大剂量丙种球蛋白治疗(IVIg)、 血浆置换均属 A级推荐，糖皮质激素C级推荐。前瞻性研究显示，血浆置换疗法的有效率为53-80%，IVIg有效率为54-63%，糖皮质激素有效率为40-60%。多项对照研究，IVIg与血浆置换疗效相当。同一年，中华医学会神经病学分会制定的CIDP 诊疗指南中，推荐糖皮质激素、IVIg、血浆置换作为一线治疗用药。原则上，根据个体差异、经济、医疗设备等条件首选一线治疗药物，如果疗效不足或出现了不良反应，则需考虑换另一种一线治疗药物，最后方考虑联合治疗或其它免疫抑制剂或免疫调节剂等二线药物治疗。在一项回顾性研究中，39-69%的患者对一线治疗方案有效，25%患者对一线治疗药物无效，而对其它免疫抑制治疗有效，如硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤、利妥昔单抗、IFN-α或 IFN-β（干扰素）等。对那些一线免疫治疗效果差的患者，需进一步除外MGUS、抗髓鞘相关糖蛋白（MAG）性神经病、及抗MAG性IgM单克隆丙种球蛋白神经病变综合征（包括：抗GD1神经节苷脂相关的共济失调性感觉神经病、单克隆IgM抗硫酯抗体相关感觉神经病）等。

　　对治疗有效的患者，一般在几个月内临床症状体征逐渐改善。根据一项回顾性研究显示，40-60%的患者需要持续或维持治疗。通常需维持治疗半年至2年。严重轴索损害的患者病情改善与神经再生有限。在随访过程中可以对患者进行肌力测定、INCAT残疾量表、定时10m步行测试、Rasch整体残疾量表等评定，了解患者对治疗的反应并评估其预后。IVIg治疗可以阻止病程进一步恶化，并且没有显著不良事件。长期使用糖皮质激素治疗的副作用包括：肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血脂异常与血压升高，增加心脑血管病患病风险；骨质疏松并发骨折或骨坏死（影响了30-50%的患者）与感染、皮肤恶性肿瘤、胃肠道出血风险增加等。

　　一项回顾性研究显示，大多数CIDP患者对免疫抑制剂及调节剂反应良好， 60%到80%的病人临床症状体征改善，但容易复发，经IVIg治疗的CIDP患者复发率为45%，糖皮质激素治疗的复发率为50%。因此，我们有必要对其它免疫治疗方案作进一步了解。

　　二线免疫治疗包括:免疫抑制剂和免疫调节剂。免疫抑制剂：1、硫唑嘌呤 临床常用，作为辅助治疗可与强的松合用； 2.环孢菌素(CSA) 对于一些耐药CIDP患者是有效的。相比与硫唑嘌呤，CSA起效更快，一般在在数周内起效，但容易过敏；3.环磷酰胺 是一种烷化剂,迅速增殖目标细胞,包括B细胞和T细胞，通常用来治疗难治性病例。它可以口服给药(2毫克/公斤/天)或每月高剂量静脉注射脉冲(1 g / M2) ；4、他克莫司 是神经钙蛋白抑制剂。有研究报告它治疗CIDP有效，然而,也有个案报道心脏移植术后用他克莫司治疗后获得进展性的脱髓鞘感觉运动神经病。5.其它化疗药还包括：吗替麦考酚酯（骁悉）、甲氨蝶呤、氟达拉滨等。 免疫调节剂：1、利妥昔单抗（美罗华）有报道称，利妥昔单抗靶向作用CD20（定位在B细胞上）的单克隆抗体，治疗CIDP及抗MAG性神经病均具有疗效。利妥昔单抗联合环磷酰胺和氟达拉滨，可能对利妥昔单抗单独治疗不起反应的患者有益。一般耐受性良好剂量为375毫克/平方米/1月；2、干扰素α(IFN-α)和干扰素β(IFN-β) 有小样本研究报告对CIDP患者治疗临床有改善。但有效性还未得到最终确认。3、其它 阿伦单抗、那他株单抗、依那西普、芬戈莫得等均有文献报导治疗CIDP有一定的效果，但均有待大样本研究进一步证实。

　　【参考文献】

　　1、Inna Kleyman, Thomas H. BrannaganTreatment of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Curr Neurol Neurosci Rep 2015 15(7 ):563.

　　2、Markvardsen LH et al. Subcutaneous immunoglobulin preserves muscle strength in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Eur J Neurol. 2014;21(12):1465–70.

　　3、Press R et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation:a viable treatment option for CIDP. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2014;85(6):618–24.