帕金森病是神经内科较常见的一种运动障碍疾病，其治疗药物包括多巴制剂、受体激动剂、酶抑制剂以及抗胆碱能药等。当我们翻看帕金森病药物的说明书时可以注意到，每种药物都有其相应的禁忌症。如苯海索（安坦）的禁忌症包括有“青光眼、尿潴留、前列腺肥大”，多巴丝肼（美多芭）的禁忌症有“内分泌、肾（透析者除外）、肝功能代偿失调或心脏病、精神病、闭角型青光眼，25岁以下的患者（必须是骨骼发育完全的患者），妊娠期以及未采用有效避孕措施的有潜在妊娠可能的妇女”。反观卡左双多巴控释片（息宁）的禁忌症，仅列出了“闭角型青光眼、疑有皮肤损伤或有黑色素瘤病史”这两个禁忌症。美多芭和息宁的成分相差无几，禁忌症的数量却相差如此之多，这些禁忌症的制定是否有依据呢？这给临床医生的日常诊疗带来了很多迷思。我们知道，PD病人没有起病年龄的下限，当在门诊遇到一个少年型PD患者（很可能25岁以下），若其病情已到了必须要用多巴制剂控制症状的程度，是否需要因为说明书的限制而改用他药呢？一个黑色素瘤的PD患者，是否应该遵循说明书的指导选择美多芭，而不是息宁呢？这次，我们先来谈谈黑色素瘤。

　　黑色素瘤是由异常黑素细胞过度增生引发的常见皮肤肿瘤，恶性程度极高，占皮肤肿瘤死亡病例的极大部分。人们开始关注黑色素瘤与PD之间的关系源于1972年的一篇病例报道：一名50岁的男性PD患者在使用左旋多巴前进行了黑色素瘤的切除手术（切除时并没有肿瘤转移证据），该患者在开始左旋多巴治疗4月后黑色素瘤复发，于是停用了左旋多巴。自此，关于左旋多巴使用与黑色素瘤的发生先后关联的病例报道如雨后春笋般出现。那么，黑色素瘤的发生与左旋多巴真的有关吗？从生化角度来说，这种关系似乎存在：外周组织的左旋多巴可刺激黑素原生成，从而导致黑色素积聚、黑色素瘤生长，这似乎可以从发病机制上解释它们之间的因果关系。黑色素瘤也自然而然地被写进了多巴制剂的用药禁忌中。刚结束不久的雷沙吉兰III期临床实验，更是把黑色素瘤列为受试对象的排除标准。

　　在一项纳入8090名 PD患者和32320名健康人的巢式病例对照研究中， PD病人肿瘤发病率较健康人群低，黑色素瘤发病率却是健康人群的4-5倍。然后在回顾了发生与不发生黑色素瘤PD病人的用药史后发现，左旋多巴及其他帕金森药物均不能提高黑色素瘤的发生风险（图1）。研究者得出结论：PD病人黑色素瘤的高发率与抗帕金森药物使用无关，而可能与疾病本身的特点有关。接下来一系列的研究也得出了类似的结果。多巴制剂和黑色素瘤之间的关系可能只是“鸡叫”和“天亮”之间的关系：有时间相关性，却不存在因果关系。

　　图1：发生和不发生黑色素瘤PD病人的危险因素分析（诊断、左旋多巴剂量、用药种类）

　　目前关于PD病人好发黑色素瘤机制的假说主要有以下这些:（1）PD确诊或左旋多巴使用前黑色素瘤的高危因素已经存在，两种疾病有着共同的高危因素。（2）黑素细胞和多巴胺能神经元有共同的胚胎起源（3）两种疾病在基因易感性上有重叠（4）两者有共同的病理基础，如α-syn的沉积。这些深层机制的研究，尚待进一步的探索。但无论如何，都不能把黑色素瘤的发生“怪罪”到多巴制剂的使用上。

　　2011年MDS（Movement Disorder Society，国际运动障碍协会）发布的PD运动症状治疗指南指出：至今没有证据表明多巴制剂或雷沙吉兰与黑色素瘤及其他皮肤肿瘤有关，PD病人较健康正常成人发生黑色素瘤的风险高1-3倍，这其中的原因尚未可知，但已证实与抗帕金森药物治疗无关。

　　因此，对于PD病人，定期的皮肤检查是有必要的，应由具有专业资质的皮肤科医生来进行。 对于有黑色素瘤的PD病人，抗帕金森病的药物选择没有禁忌。而对于神经内科的临床医生，我们平时可以参考用药说明，但绝不是“盲从”，从临床中发现问题→寻找证据→得出结论的过程正是经验医学和询证医学的最佳结合。

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