《突发左侧肢体麻木无力，原因是什么？》续

类型

脑梗死出血性转化（HTI）是脑梗死的一种并发症，可以发生于溶栓或抗凝等药物治疗之后，亦可以是脑梗死自然转归过程的表现之一，根据欧洲协作急性卒中研究（ECASS）HTI的CT分型标准，HTI可分为出血性脑梗死（HI）和脑实质出血（PH）。HI多为无症状性出血转化，又分为沿梗死边缘小点状出血的HI-1型和梗死区内点片状无占位效应的出血为HI-2型；PH为症状性出血转化。大多HI为无症状性HTI，而大多数症状性颅内出血表现为PH型。

诊断

　　及时复查颅脑CT及MRI有助于发现早期的出血转化。CT为常用的检查手段，因扫描快速，费用低，对出血敏感，尤其适用于危重患者，目前仍是HTI的主要诊断手段。CT诊断尽管有一定的优势，但不能显示微小出血，因此可能漏检HI-1类病灶。

　　近年来有应用MRI进行HTI的相关研究，即便常规MRI，对出血转化HI的检出也较CT更有优势。本例患者溶栓后24h复查头CT，证实大面积脑梗死诊断，但未见明显的溶栓后出血转化。溶栓后1周常规头MRI及MRA检查，在T1加权成像发现梗死区内出血改变。根据ECASS、美国国立神经病和卒中研究院（NINDS）的诊断分类，以及结合溶栓后患者神经功能缺损未见加重及无头痛等表现，考虑为HI-2型。结合T2加权成像、液体衰减反转恢复（FLAIR）序列所见，考虑T1加权成像所见的出血转化为亚急性期，不除外溶栓早期发生无症状性出血转化的可能，即溶栓后首次24 h复查CT时可能有无症状性出血转化。

　　本例若不进行MRI扫描，则有可能延误出血转化的诊断，其中常规MRI-T1加权成像所见是诊断的重要依据。根据血红蛋白代谢变化引起的MRI信号改变，MRI不仅可以诊断HI，还可以判断梗死后出血的大致时间。

　　随着MRI对出血转化检出率的提高，在一些脑梗死后HT的MRI研究中也使用欧洲ECASS分型方法。脑梗死非溶栓治疗出血转化（HT）的MRI分型方法：

　　Ⅰ级，前循环脑内梗死面积小于3.0 cm2，伴有点状、斑片状或皮质出血；

　　Ⅱ级，梗死位于脑干或小脑，伴有点状、斑片状或皮质出血；

　　Ⅲ级，前循环大面积梗死，伴有不同程度的出血。

　　但有研究发现以MRI为基准得出的结论与CT有所不同，同一病例MRI的HT分级可能与CT不同，主要是由于磁敏感伪影，MRI对HT敏感度增高的同时，其分级也会偏高，可将斑点状出血划分为块状血肿。MRI可以诊断CT发现不了的微小出血灶。因此，目前亟需制订HT的MRI分类标准及研究用于HT检查的脉冲序列。建立主要基于MRI的HT预测模型。

　　本病例提示，溶栓后早期即进行常规MRI扫描可及时发现无症状性出血转化。除上述磁共振系列之外，还有一些磁共振技术可用于预测HT，例如FLAIR序列上的血管高信号，推测缺血后早期出现FLAIR序列高信号意味着血脑屏障（BBB）破坏，进而更易发生HT。磁敏感加权成像（SWI）上的微出血等，都可能预示着HT的发生。如果应用MRI SWI，则显示脑梗死中的出血更敏感，更清晰，明显优于常规序列。