突发左侧肢体麻木无力，原因是什么？
双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉彩超（2014-5-23）：左侧颈总动脉中段溃疡斑块形成（多发）；右侧颈内动脉起始段闭塞；右侧椎动脉开口处狭窄50%～69%。颅脑磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）（2014-5-25）：右侧脑实质大面积梗死，内部T1高信号影（图2）；右侧大脑中动脉及右侧颈内动脉狭窄闭塞（图3）。
入院诊断
脑梗死 右侧大脑中动脉供血区，大动脉粥样硬化性（TOAST分型），动脉-动脉栓塞
诊疗经过
患者来院后急查颅脑CT未见出血，结合临床症状考虑脑梗死超早期可能，急诊查血常规、凝血功能、肝肾功能等未见异常，既往无明显禁忌，启动溶栓流程，给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）阿替普酶70mg（0.9mg/kg），其中10% 1 min内静脉推注，余液1h内完成滴注，病后约3h内完成用药。溶栓过程中患者血压平稳，神经功能缺损无加重，无头痛，无牙龈出血，肢体肌力无明显改善。24 h后复查颅脑CT（图1B）：右侧大脑中动脉供血区大片状低密度影，侧脑室轻度受压，未见颅内出血改变。血压150/82mmHg，神经系统查体较前未见明显好转：意识清，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力1级。
溶栓24 h后开始早期治疗，因考虑患者梗死面积大，权衡血栓及出血风险，给予阿司匹林0.2g，以及降压、改善缺氧耐受及稳定斑块治疗。
为进一步明确患者病因完善相关心脑血管等辅助检查，颈部血管彩超检查提示左侧颈总动脉中段溃疡斑块形成（多发），右侧颈内动脉起始处闭塞，右侧椎动脉开口处狭窄50%～69%。常规颅脑MRI（1.5T）及MRA（图2～3）提示脑梗死部位见出血转化；右侧颈内动脉及大脑中动脉水平段未显影，远端可见部分显示。考虑大面积脑梗死无症状性出血转化，亚急性期可能性大；责任病变血管为同侧颈内动脉闭塞可能性大，颅外颈动脉病变不除外。根据MRI影像表现及临床症状，考虑为HI-2型，但同时考虑患者梗死面积较大，故治疗上停用阿司匹林，住院期间未再继续服用阿司匹林。
经颅多普勒超声提示右侧颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞结合患者既往无相关心脏疾病病史及心脏相关辅助检查，考虑病因为颈内动脉颅外段狭窄基础上动脉到动脉栓塞，但不能除外急性原位血栓形成，栓子清除障碍可能；住院期间患者血压平稳，肢体瘫痪无加重。
出院时左上肢肌力1级、左下肢肌力2级。
出院诊断
右侧脑梗死伴出血转化 大动脉粥样硬化性，动脉-动脉栓塞，颈内动脉颅外段狭窄
病后3个月随访时，患者左上肢肌力2级、左下肢肌力3级，NIHSS评分：6分。
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更多解析：磁共振成像，诊断脑梗死出血性转化的利器
来源：中国卒中杂志 2015（4）
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