房颤脑出血患者重启抗凝治疗的最佳时机
脑出血后重启抗凝治疗的最佳时机有待于进一步探讨。在急性期，重启抗凝治疗引起的持续出血或再出血的风险超过了血栓栓塞的风险。Majeed 等根据研究结果分析，脑出血标志性事件发生后35 d 内，未接受华法林抗凝治疗的患者和使用华法林抗凝治疗的患者每天发生脑出血的几率分别为0． 18% 和0． 75%。在36 ～ 63 d 该几率分别为0． 44%和0． 20%，以及64 ～ 217 d 分别为0% 和0． 049%。未使用华法林抗凝的患者和使用华法林抗凝的患者在脑出血发生后77 d 内每天发生缺血性卒中的几率
脑出血后重启抗凝治疗的最佳时机有待于进一步探讨。在急性期，重启抗凝治疗引起的持续出血或再出血的风险超过了血栓栓塞的风险。Majeed 等根据研究结果分析，脑出血标志性事件发生后35 d 内，未接受华法林抗凝治疗的患者和使用华法林抗凝治疗的患者每天发生脑出血的几率分别为0． 18% 和0． 75%。在36 ～ 63 d 该几率分别为0． 44%和0． 20%，以及64 ～ 217 d 分别为0% 和0． 049%。未使用华法林抗凝的患者和使用华法林抗凝的患者在脑出血发生后77 d 内每天发生缺血性卒中的几率分别为0． 068% 和0%。在78 ～ 329 d，二者分别为0． 039% 和0%。在重启华法林抗凝后大约10 ～ 30 w 颅内出血或缺血性卒中的组合风险降到最低点。因此，该研究推荐的合理的重启抗凝治疗时机为出血停止10 w 以后。
华法林的替代治疗
房颤患者重启抗凝治疗时，考虑到不论不可预知的风险还是获益，抗血小板治疗都不能替代华法林抗凝治疗。事实上，Olesen 等报道，阿司匹林抗血小板治疗预防卒中/血栓栓塞并不能产生临床获益。左心耳封堵术曾经被推荐用来作为另外一种替代治疗方式。据Ｒasmussen 等报道，尽管所有的抗栓药物都会增加颅内出血的风险，但对于新型口服抗凝药例如达比加群、立伐沙班和阿哌沙班等所致的出血风险比华法林显著降低。这一类新型药物可以提高临床净获益。事实上，当出血和梗塞的风险均高的时候，新型口服抗凝药比华法林表现出个更多的临床获益。由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。
总结
为了更好的决定是否重启华法林抗凝治疗，需要评估抗凝治疗的再出血风险和未抗凝治疗的缺血性卒中风险。目前，本文总结目前达成的几点共识如下:
( 1) 合并脑叶出血或脑淀粉样变性的患者抗凝治疗相关脑出血再发风险高于血栓栓塞事件，因此，此类患者不考虑重启抗凝治疗。
( 2) 深部脑出血和缺血性脑卒中基线发生风险＞ 6． 5% /y 的患者( 相当于CHADS2 评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) ，重启抗凝治疗可以显著获益。
( 3) 目前获得的数据并不建议通过MＲI 预测脑出血和华法林相关的脑出血风险来决定房颤患者停用抗凝药。
( 4) 目前推荐重启抗凝治疗的时机应该在出血事件发生10 w 以后。
( 5) 房颤患者重启抗凝治疗时，不论考虑到因此所带来的不可预知的风险还是获益，抗血小板治疗都不能替代华法林抗凝治疗。
( 6) 由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。
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