患者，女，63岁。高血压病史20年，长期口服苯磺酸氨氯地片 5mg qd 控制，血压控制可。2014. 4门诊诊断阵发性房颤，长期口服比索洛尔 5mg qd控制心率，未服用抗凝或抗血小板药物。

　　2015.1.18 17:00于家中洗澡时跌倒，左下肢乏力，口角歪斜，言语不清，左腕部肿胀疼痛。

　　18:20至我院急诊，NIHSS评分6分，头颅CT未见明显异常【临床体征考虑右侧半球脑梗】。左侧腕部正侧位片提示左侧桡骨骨折。化验提示肝酶轻度升高。患者系左侧尺桡骨新鲜骨折，为溶栓禁忌。急性期阿司匹林100mg 口服治疗。入院后进行CHADS2评分3分。

　　1.19 16:30 患者突发意识障碍，GSC评分 E.M.V 1.3.1，查体：双眼持续性向左凝视，【体征考虑新发左侧半球大面积梗塞】。心电监护示房颤心律。予静脉西地兰控心室率，继续口服比索洛尔维持心率。

　　1.20 患者生命体征稳定后，复查头颅CT并启用低分子肝素 5000 iu q12h抗凝治疗。

头颅CT复查 左侧颞叶低密度，右侧基底节混合密度灶【新发左侧脑栓塞？非症状性出血转化？】

　　1.22因呼衰插管予以呼吸机辅助呼吸。
2.6 头颅MRI 双侧基底节及左侧额颞叶、岛叶亚急性梗死伴出血。头颅CTA未见明显异常。颈部CTA示右侧椎动脉较对侧发育性纤细；双侧颈内动脉虹吸段钙化。

　　【房颤的卒中一级预防】

　　2014ACC/AHA/HRS 房颤管理指南中对于栓塞的预防推荐，对于非瓣膜性房颤患者，应使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险。如评分≥2分，应推荐使用口服抗凝药，包括华法林和新型口服抗凝剂，具体方案需充分评估患者的抗凝获益和出血风险以及患者的意愿制定。本病例女性，有高血压病史，入院前CHADS2评分3分，却无口服抗凝药物治疗，可能为本次发病的主要原因。血管评估后CHA2DS2-VASc评分3分。

　　如何避免房颤患者缺血性卒中后短时间内再发栓塞？

　　分析该患者发生二次栓塞的原因如下：

　　1.患者骨折病史，可能诱发血液高凝状态；

　　2.患者既往长期口服比索洛尔控制心率，第二次栓塞当天停服药物，可能是造成患者血流动力学不稳定的原因，进而导致栓子形成和脱落；

　　3.第二次栓塞距第一次发病不足48h，尚未启动对房颤患者的卒中二级预防，即抗凝治疗。

　　根据2013年美国缺血性卒中急性期管理指南，急性缺血性卒中48h内启用抗凝治疗虽然可降低卒中复发风险，但其获益被增加的出血风险抵消，即使对于心源性栓塞亚组，包括房颤患者，该获益仍不显著。但该病例可能提示存在高凝状态的房颤患者缺血性卒中后早期应用抗凝治疗，并积极控制心室率维持血液动力学稳定，是预防二次栓塞的重要手段。但同时应注意抗凝治疗带来的出血风险，以及因心室率降低而发生的低血压风险。

　　参考文献
[1] January C T, Wann L S, Alpert J S, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol,2014,64(21):e1~e76.
[2] Jauch E C, Saver J L, Adams H J, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke,2013,44(3):870~947.