在2015中国脑卒中大会的眩晕与脑血管病论坛上，田军茹教授就血管源性孤立性前庭综合征进行了介绍与讨论。田军茹教授这几年一直在致力于提高我国的眩晕诊疗水平，不远万里回到中国，与大家分享这一国际眩晕非常热门的话题。

　　一、血管源性眩晕

　　血管源性眩晕主要由脑血管疾病引发的一类眩晕，可来自前循环，但大多数来自于后循环即椎基底动脉系统。椎基底动脉系统主要分支包括大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉（AICA）、小脑后下动脉（PICA）及内听动脉（IIA）等。IAA大多起源于AICA（85%），少数起源于基底动脉（15%）。眩晕发生频率最高的为IAA、AICA、PICA。血管源性眩晕可分为两类，一类为经典型，即伴有神经系统症状体征，诊断一般不难；另一类为非经典型，即不伴，或少伴神经系统症状体征，诊断较难。

　　近年来，非经典型眩晕有了很大的发展，这跟这十几年发展的背景是有很大关系。在过去，急性眩晕病人很少做影像学检查。有统计分析（1999年-2004年）发现，随着神经耳科学和神经影像学的发展，这期间急诊眩晕病人进行神经影像学的比例增加了169%。在进行这些检查之后发现，小病灶（2-10cm）引发孤立性眩晕的几率增加，而不是之前我们想象的那么低。这样就使我们意识到，原先认为的外周源性孤立性眩晕案例实际是脑干小脑卒中导致的中枢源性孤立性眩晕。

　　二、表现为孤立性前庭综合征的卒中

　　在前庭疾病分类里边，有一专门综合征，即急性前庭综合征，是以急性眩晕为主要症状，或伴恶心呕吐眼震，步态不稳的临床综合征。该综合征急性起病，自发性眩晕可在数秒、数分、数小时之内发展，持续时间超过24小时，大多为数天至数周。患者通常难以忍受头动带来的眩晕加重，多不伴其他神经系统体征。为什么现在又有人提孤立性前庭综合征，实际上孤立性前庭综合征是急性前庭综合征里边的一部分。急性前庭综合征主要以前庭系统症状为主，大多不伴有神经系统体征，但可能有时候稍伴有一些，假如一点不伴有，完全局限在前庭里边，则为孤立性前庭综合症。孤立性前庭综合征在界定时有几个标准：（1）眩晕和不稳急性发作不伴其他神经系统症状；（2）没有一般神经系统体征；（3）CT或MRI证实的后循环区域梗死灶。

　　最近有一个132例后循环梗死连续病例报告，该病例报告进行神经耳科学床边检查，包括各种眼震（自发性、凝视诱发性、摇头性、位置性），床边HIT，OTR，扫视，跟踪，平衡。此外，神经耳科医生和卒中神经科医生共同床边查体确认临床症状和体征（发病48小时内）。所累及的梗死灶由神经科和神经放射科医生在不知道病人临床和实验室检查结果的情况下，独立评估得出。最后的结果非常引人注目，25.8%（34/132）表现为孤立性前庭综合征，占后循环梗死的1/4多，这个比例已经不低了。94.1%孤立性前庭综合征患者的HINRS床边检查阳性。因此，对于血管源性孤立性眩晕综合征来说，后循环是它常见的梗死部位。

　　血管源性孤立性前庭综合征最常见的累及部位是小脑，其他部位的发病频率都较低。所累及的小脑结构主要包括下部小脑半球、小脑扁桃体、椎体等。在这里特别重点提一下的是，过去神经内科医生发现患者小脑有体征的时候，其肢体和其他失调等实际上是发生在小脑上部。而小脑下部最主要的功能是跟眼球运动有关。眼球运动包括前庭眼动和视眼动系统，所以这一部分的小脑实际上是分两个区，一个叫做前庭小脑，另一个叫做眼动小脑，这个是经过大量的研究，并根据其功能最后界定出来的。所以，如果你不懂得怎样去检查他的眼动、前庭眼动，或者眼动的异常，那么你就会漏掉很多这样的病人。你可能认为他没有体征，实际上是你没有看到，没有查到，所以这是一个非常重要的问题。

　　三、漏诊误诊原因分析

　　小病灶梗死是MRI假阴性最常见的原因之一，尤其在发病24-48小时内。所以，如果患者临床症状持续不好转，而且是在发病24-48小时之内做的MRI检查，这时候你不能完全排除患者是否是这个问题，所以要在72小时之后再做一次才能确定。此外，DW-MRI假阴性率与信噪比不足以在发病短时间内发现病灶或者病灶太小分辨率不足以发现有关。

　　最近有关漏诊误诊的原因，有些研究发现，大约9%的各种卒中在第一次就诊时未能识别。2014年发表的一项研究结果显示，经典卒中症状如偏瘫不易漏诊，非经典卒中症状漏诊的几率增加43倍。据统计，如果患者表现为运动症状，则这个病人的误诊几率仅为4%；如果患者为头晕症状，误诊比例是35%；如果是孤立性头晕，误诊几率升高到50%。这是因为孤立在前庭系统，没有伴有其他的症状体征，所以特别容易引起误诊。女性和18-44岁病人误诊率高一些，良性眩晕疾患在这两类中的发病率偏高，易导致类似良性眩晕疾病的诊断。

　　四、血管源性眩晕发病率：报告差异较大

　　对于血管源性眩晕的发病率，不同报告的差异比较大。所以到目前为止，没有一个比较准确的数字。具体原因如下：

　　◆ 系统研究标准的不同。研究报告使用的标准不同导致收集病人的标准不同。早期多数未作影像学检查报告率偏低，而缺乏神经系统症状体征，以孤立性眩晕为主要表现的脑血管病人可能漏诊。

　　◆ 系统研究的人群不同。一般人群中的发病率相对较低，某些特定人群中的发病率相对较高。各不同医疗机构收治眩晕病人来源和类型差别较大，如大型著名医院眩晕专业与一般社区医院收治的眩晕病人可能很不同。前者报告的发病率较高。

　　◆ 检查技术和方法的不同。使用HINTS等床边检查法的研究，对神经耳科学症状认识度高，鉴别中枢源性与外周源性的敏感性高，非经典型血管源性眩晕诊断率相对较高。