[接《卒中康复改善预后营养先行1》] 

　　凯尔（Kyle）等分别采用SGA、NRI、MUST和NRS2002对995例新入院患者的营养状况进行评估，结果显示：与NRI、MUST相比，NRS2002具有更高的敏感性和特异性。

　　目前ESPEN和中华医学会肠内肠外营养学分会（CSPEN）均推荐采用NRS2002并结合临床，来判断是否有营养支持适应证。患者应在入院后48 h内接受营养风险筛查，任何存在营养不良风险或进食困难的患者都应接受营养支持。

　　临床营养评价方法 目前应用较普遍的临床营养评价多以测定身体组成（BCA）、实验室检查为主，需要测定患者身高、体重、三头肌皮褶厚度、血浆总蛋白、氮平衡等；并同时参考患者临床资料。对所有存在营养风险的卒中患者，均应由专业营养师进行临床营养评价。

　　对于具有吞咽障碍风险的患者，须由语言治疗师（SLP）进行系统评价。所有急性卒中患者在经口进食、进饮前均应接受吞咽功能筛查（专业人员应在患者入院24 h内筛查）。

　　对意识障碍患者，应在病情许可时进行吞咽筛查，未完成筛查者不得经口进食。卒中两周内应每天监测吞咽功能。若未通过筛查，则应保持非经口进食（NPO）直至通过SLP 系统评价 。

　　目前国际上较为公认的吞咽功能评价方法包括电视X线透视吞咽功能检查（VFSS）和纤维光学内窥镜吞咽功能检查 （FEES），通过评价明确吞咽障碍产生的机制，以确定安全的进食途径。

　　吞咽功能康复及营养管理

　　吞咽障碍治疗

　　专业语言治疗师根据VFSS或FEES检查结果，制定针对性训练方法（如功能恢复性训练 ）和代偿性训练（声门上吞咽、超声门上吞咽、用力吞咽、Mendelsohn手法等），以及改善可经口进食的吞咽障碍患者的饮食状态和餐具等，亦可辅以电刺激、针灸等。

　　在训练中，医生应检测患者吞咽功能变化；出院时，应向患者及家属或陪护人，说明患者吞咽情况，提出治疗性建议及注意事项，利于患者回归社区或家庭后能够很好地预防误吸等并发症，促进康复。

　　营养管理

　　营养风险筛查NRS2002评估表

　　■ 链接

　　注：APACHE为急性生理学及慢性健康状况评分

　　营养风险筛查（NRS2002版）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。

　　NRS2002版总评分包括3个部分的总分，即疾病状态评分+营养状态评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。

　　NRS对于疾病严重程度的评分及定义

　　• 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但无须卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服制剂弥补。

　　• 2 分：患者需要卧床，若腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。

　　• 3 分：患者如果在重症监护病房中接受机械通气，蛋白质需要量增加且不能被肠外或 肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

　　评分结果与营养风险的关系

　　•总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白＜35 g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。

　　•总评分＜3分：每周复查营养评定。如果复查结果≥3分，即进入营养支持程序。

　　•如果患者计划接受腹部大手术，那么在首次评定时应按照新基础分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。 （砾石 整理）

　　营养管理包括能量与基本营养物质供给量、营养途径选择、营养支持监测与调整等方面。

　　尽早开始肠内营养 营养师及临床医生共同确定能量与基本营养物质供给量。研究表明，早期接受肠内营养患者的感染发生率显著低于肠外营养者，只要患者胃肠道功能允许，并能安全进食，应积极采用肠内营养。

　　2010年神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识、2006年中国重症监护病房危重患者营养支持指导意见均指出，对于血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的患者，应在发病7天内开始肠内营养。短期（＜4周）营养治疗首选鼻胃管喂养，长期（＞4周）营养治疗在有条件情况下可选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。

　　对于胃肠道功能不全的患者，首先提供短肽型肠内营养制剂，待患者胃肠道功能恢复后再逐渐改为含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。

　　定期监测临床营养指标 对卒中患者，应定期监测临床营养指标。FOOD研究比较普通医院饮食与普通医院饮食联合口服营养补充的效果，两组患者死亡率和不良转归发生率无显著差异，故对无吞咽障碍及营养风险患者无须额外补充营养。

　　卒中患者的进食营养情况是影响预后的重要因素，所以希望医务工作者充分重视，及时给予合理营养支持，减少因进食营养障碍引起的并发症，改善患者预后，提高生活质量。