专家寄语

　　康复医学关注的是如何减少患者功能障碍、提高生活质量。1993年世界卫生组织（WHO）提出，康复是一个帮助患者或残障人员在生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其充分发挥在身体、心理、社会生活、职业、业余消遣和教育上的潜能。因此，若要提高患者的生活质量（包括生理和心理），在慢性病的治疗体系中，必须有康复科医生的参与。

　　随着我国人口老龄化，以及城市卫生服务的区域化，全科医生在日常工作中将面对大量的慢性病（如心、脑血管病等）患者，并肩负着帮助上述人群回归社区后功能障碍恢复的重大责任。因此，作为一名合格的全科医生，明确康复理念和掌握康复的基本方法十分必要。同时一、二级医院还须加强康复设施和康复技术人员的配备，以便全科医生为患者提供全方位的医疗服务。

　　全科医生是一个光荣、神圣和艰苦的工作。需要具备坚定的信念和奉献的精神。从目前来看，与专科医生相比，全科医生在接受继续教育和资源享用方面均占劣势。但我相信，随着我国卫生体制的调整，全科医生的职业发展将具有更广阔的空间，全科医生也将在慢性病防治等诸多方面发挥重要作用。

　　——中国康复研究中心

　　北京博爱医院神经康复科 张通教授

　　卒中患者的预后受多种因素影响，吞咽障碍与营养障碍是卒中患者常见问题，两者常同时存在，且可共同作用致使误吸、体重下降、免疫力下降和多重感染，可以显著影响卒中患者预后，是导致患者死亡、残疾、感染等并发症增加以及延长住院时间的重要危险因素。

　　与营养正常者相比，营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其他部位感染，以及胃肠道出血。营养不良者6个月内的死亡率及严重致残率更高，卒中患者合并营养不良是导致不良转归的独立危险因素。

　　卒中患者营养障碍包括营养不良和营养过剩，以营养不良为主。2003年澳大利亚的一项研究显示，卒中后1个月患者营养障碍发生率是16%；2005年我国一项研究显示，卒中急性期患者住院期间的营养障碍发生率是11.3%。进食营养管理正成为卒中综合治疗的一个重要组成部分，对卒中患者的进食营养状况进行及时正确地评价，对于治疗将具有重要的临床、社会价值。

　　卒中患者易发生营养不良

　　多数卒中患者是老年人，本身存在吞咽功能退行性改变。卒中相关的意识障碍、精神认知障碍，尤其是神经源性吞咽障碍，均可导致营养摄入不足。

　　值得注意的是，对于急性期患者，部分医务人员的认识存在误区，不能及时正确地给予肠内营养，而是通过静脉给予药物治疗和补充部分能量，这可导致患者营养摄入严重不足。同时，应激、感染等因素可致代谢增强和胃肠道功能失调，进而导致营养吸收障碍和营养不良，其中吞咽障碍是卒中后发生营养不良的独立危险因素。

　　长期以来，我国对卒中患者的治疗主要依赖于药物，患者从入院到出院，始终被动接受各种药物，而忽略了营养状态在卒中康复中的作用，这是导致卒中患者营养不良发生率高的重要原因之一。

　　营养及吞咽功能的筛查与评价

　　营养管理是一个团队式工作，包括相关科室的医生、康复医生、护士和营养师等。

　　急性卒中患者的摄食营养管理均应由专业人员进行营养风险筛查、吞咽功能筛查，对存在营养风险、吞咽障碍筛查异常的患者应进行临床营养和吞咽功能评价。对其他可能导致营养不良的原因，如意识障碍、精神认知障碍、运动障碍等也应由专业人员评价。

　　通过上述评价，可明确干扰营养及水分摄取、可能导致误吸的因素、各种并发症发生风险、进食途径（经口、非经口）以及所须能量、蛋白质及液体总量，并据此制定个体化管理方案。

　　营养风险筛查及临床营养评价

　　营养风险定义 2002年 欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）将“营养风险”定义为现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床转归的风险。

　　应特别强调的是，所谓营养风险并不是指发生营养不良的风险。营养风险概念的一个重要特征是营养风险与临床转归密切相关。 营养风险筛查（NRS）是由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便的筛查方法，以决定是否须制定和实施肠外或肠内营养支持计划。

　　营养风险筛查工具 目前，在临床工作中应用的营养评定工具有10余种之多，包括使用单一指标和复合指标两类。单一指标如体质指数（BMI）、血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）等，但都有一定的局限性。近年主要研究集中在探讨复合指标的筛查工具，以提高筛查的敏感性和特异性。

　　目前有多个筛选工具，如主观全面评估（SGA）、营养不良通用筛选工具（MUST）、简易营养评估（MNA）、营养风险指数（NRI）以及营养风险筛查2002版（NRS2002）等。

[未完待续，接《卒中康复：改善预后营养先行2》]