[接《SLE伴颅内环形强化灶1》]

　　讨论

　　颅内曲霉菌感染的诊断

　　本例系统性红斑狼疮（SLE）患者病情危重，临床经过复杂，自发现颅内病灶，历时近半年，最终经脑活检病理及组织培养才得以诊断为烟曲霉菌感染，采取手术方式切除病灶。

　　颅内曲霉菌感染少见，占中枢神经系统（CNS）感染的5%，烟曲霉菌是最常见的病原体。在免疫缺陷患者中，单发或多发的脓肿具有明显的血管侵袭性，伴或不伴血栓，是颅内曲霉菌感染的特点。 颅内曲霉菌感染大部分源于其他脏器的血行播散，亦有约25%单纯为颅内感染。其临床表现多样，缺乏特异性。磁共振成像（MRI）影像表现多样，主要为与曲霉菌侵入血管分布一致的不规则病灶，可发生于颅内任何部位，多数为多灶性、多形态性损害，可表现为梗死，梗死后脓肿形成环形强化病灶。曲霉菌脓肿在T1加权成像（T1WI）上为低信号，T2加权成像（T2WI）上为高信号，烟曲霉菌脓肿环形强化壁常较厚。

　　脑脊液（CSF）分析无特异性，可有细胞计数增多、蛋白高、葡萄糖低。CSF培养常阴性， 半乳甘露聚糖检测（GM试验）对免疫缺陷患者的侵袭性曲霉菌感染准确度中等。

　　本例病程中仅为一过性视物倒置，无颅外曲霉菌感染，多次MRI检查均无鼻窦炎，在术前病灶已明显增大，出现中线移位，也无明显的临床症状，头颅MRI表现为内单发的病灶，不是典型的颅内曲霉菌感染的MRI表现，CSF检查均无明显异常，GM试验正常，诊断困难。

　　颅内曲霉菌感染确诊需要组织病理学证据和（或）组织培养阳性。

　　本例患者在临床、血清及CSF检查方面无特异性，虽影像学检查具有颅内环形强化病灶的特点，但合并的基础疾病SLE病情复杂，颅内病灶性质明确困难，最后经颅内病灶活检才得以明确诊断。

　　有学者总结常规临床、影像学及实验室检查不能确诊的16例CNS感染病例脑活检结果，发现均经术中冰冻病理切片明确了诊断，及时确定了治疗方案。

　　对于任何影像检查提示颅内占位病变、伴或不伴临床症状和体征的免疫缺陷患者，均应警惕颅内曲霉菌感染。对临床、影像和实验室检查等常规方法无法确诊的病例，建议及早采取脑活检，避免延误诊治。

　　SLE合并颅内曲霉菌感染

　　SLE合并颅内曲霉菌感染为少见病例，多为个案报道。

　　有回顾性分析显示，在台湾某医院35年间共出现15例SLE并发侵袭性真菌感染，其中，颅内真菌感染10例，仅有1例为曲霉菌感染。

　　由于SLE患者须长期接受激素和免疫抑制剂治疗，机体免疫力下降，狼疮性肾炎（LN）导致低蛋白血症、肾功能不全、广谱抗生素应用和有创性操作，均增加了真菌感染机会。

　　本例患者SLE高度活动，免疫功能低下伴低蛋白血症，院外予激素及多种抗生素治疗，属真菌感染易感人群。

　　颅内曲霉菌感染的症状、体征常与SLE的表现相互混杂，激素又可掩盖颅内曲霉菌感染的临床表现，增加了诊治难度。因此，临床医师在诊治时须特别警惕。

　　颅内曲霉菌感染的治疗

　　颅内曲霉菌感染病情凶险，预后差，死亡率高达95%以上。由于成功救治病例少，尚无标准治疗方案，推荐尽可能根治或部分切除，术后及不能手术者给予强效抗曲霉菌治疗，首选伏立康唑，因其血脑屏障通透能性强。也可用两性霉素B脂质体、两性霉素B脂质复合体、卡泊芬净和伊曲康唑。

　　SLE合并颅内曲霉菌感染的治疗更为困难，须权衡利弊，及时调整糖皮质激素和免疫抑制剂，加强支持疗法[如静脉输注人免疫球蛋白（IVIG）等），选用肝肾毒性低的抗曲霉菌药物。

　　本例患者初期颅内病灶较稳定，而原发病病情重、并发症多，给予大剂量甲泼尼龙（MP）、血浆置换（PE）、IVIG及对症治疗，器官功能得以恢复。

　　在随访中发现患者颅内病灶增大，给予开颅活检，明确诊断为曲霉菌感染，同时实施根治性手术完整切除了病灶，后续伏立康唑口服抗曲霉菌治疗。此时患者SLE已无活动，调整为小剂量激素和雷公藤多苷片治疗。

　　因此，对SLE合并感染的患者，应充分评估病情，慎重选择治疗方案。

　　小结

　　颅内曲霉菌感染的临床、影像及实验室检查均无特异性，同时存在的基础病SLE病情复杂，增加了诊断及治疗的难度。在常规临床、影像和实验室检查仍无法诊断，且病情许可的情况下，建议及早进行颅内病灶活检，以快速准确地作出诊断。对于SLE合并感染的患者，治疗时要权衡利弊，慎重选择免疫抑制剂方案。