病历摘要

　　患者女性，34岁，因“关节痛10年，发热伴血小板减少、血清肌酐升高1个月”于2011年1月25日入院。

　　10年前，患者出现双手关节肿痛、面部红斑、 溃疡、脱发，尿检阴性，抗核抗体（ANA）及抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性，诊断为“系统性红斑狼疮（SLE）”，予激素及环磷酰胺治疗，1个月后症状缓解，2年后停药。

　　1个月前，患者于劳累后出现发热、畏寒、咳黄痰，伴全身浮肿、尿量减少，血压200/100 mmHg，尿蛋白3+，尿隐血3+，血白蛋白 21.1 g/L，血清肌酐（Scr） 206 μmol/L，全血细胞减少，ANA、抗盐水可溶性抗体（SSA）、盐水干溶性抗体（SSB）阳性，补体低，血培养示“产气肠杆菌”，痰培养示“大肠埃希菌”，予抗感染、甲泼尼龙（MP） 80 mg/d×7 d、静脉输注人免疫球蛋白（IVIG）20 g/d×7 d及对症处理。10天后，患者体温正常，咳嗽咳痰好转，血压160～180/90～100 mmHg，浮肿加重，尿量600 ml/24 h，Scr升高至404 μmol/L，血红蛋白（Hb） 69 g/L，血小板（PLT） 46×109/L。病程中无头痛头昏、视物模糊，体重增加15 kg。

　　患者既往史、个人史、婚育史无特殊。

　　体格检查

　　体温 36.7 ℃，血压 178/100 mmHg，神清，精神差，皮肤多处淤斑。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性公式音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢对称性浮肿。四肢无活动障碍，无关节肿痛。生理反射存在，病理反射未引出。

　　影像学检查

　　胸部CT：未见异常。腹部B超：示胆内强回声光团，泥沙样结石，腹水。肾脏B超：示双肾大小正常，皮质回声稍有增强。

　　实验室检查

　　尿液检查 尿蛋白 3.42 g/24 h，尿沉渣红细胞 1100 万/ml（多形型）。

　　血常规检查 Hb 73 g/L，白细胞（WBC） 4.6×109/L， PLT 22×109/L，网织红细胞（Ret） 5.5%，C反应蛋白（CRP） 0.1 mg/L。

　　血生化检查 尿素氮207.6 mg/dl，Scr 4.57 mg/dl，二氧化碳结合力13.9 mmol/L，白蛋白30.7 g/L，球蛋白28.7 g/L，乳酸脱氢酶 389 U/L。

　　免疫学检查 ANA 1：256， dsDNA 1：10，抗Sm抗体和抗SSA++，抗C1q抗体 160.86 U/ml， 蛋白酶3特异性抗中性粒细胞胞浆抗体（PR3-ANCA） 88.71 RU/ml， 余自身抗体阴性，补体C3 0.271 g/L，C4 0.0462 g/L；淋巴细胞CD3：156 个/μl，CD4+：59 个/μl，CD8+：84 个/μl，CD20+：14 个/μl，调节性T细胞（Treg）：1 个/μl。

　　乙型肝炎核心抗体（HBcAb）、e抗体（HBeAb）和表面抗体（HBsAb）阳性，乙型肝炎病毒（HBV）-DNA阴性。丙型肝炎免疫球蛋白（Ig）G阴性。

　　其他检查 红细胞碎片>10 枚/片；血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性：20.17%；

　　骨髓细胞及组织活检：骨髓轻度增生低下。

　　诊疗经过

　　第一阶段 患者SLE诊断明确，且病情活动，表现为溶血性贫血伴PLT减少、急性肾损伤、恶性高血压及ADAMTS13酶活性下降等，即刻给予床边连续性肾脏替代治疗（CRRT），MP 1.5 g及血浆置换（PE）等治疗。其间并发支气管出血和急性胰腺炎，对症治疗好转，PLT恢复正常，ADAMTS13活性升至47.72%。

　　第二阶段 入院第4天后，患者出现三次视物倒置，持续约2 min自行缓解，无其他伴随症状和定位体征。血培养阴性，降钙素、内毒素正常，血清1，3-β-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）、隐球菌抗原阴性。

　　入院第3天，头颅磁共振成像（MRI）：右侧额叶异常信号[点片状长T1长T2信号，边缘模糊，于T2加权液体衰减翻转恢复序列像（T2-FLAIR）显示更清晰，边缘模糊，弥散加权成像（DWI）呈稍高信号，表观弥散系数（ADC）部分呈低信号]。增强扫描：右侧额叶病灶呈环状强化，约6.5 mm×9 mm，脑膜明显强化，考虑脑脓肿可能（图1A）。

　　脑脊液检查无异常。加用美罗培南及氟康唑抗感染6周，其间持续体温正常，无神经系统症状体征。

　　在病情稳定后，行肾活检示狼疮性肾炎Ⅳ型伴血栓性微血管病（TMA），予IVIG 20 g×5 d，后续激素联合吗替麦考酚酯（MMF）和他克莫司治疗。

　　经上述治疗后，患者狼疮活动得以改善，尿量增加，Scr稳定于1.8 mg/dl，尿检改善，自身抗体转阴，补体正常,但复查颅内病灶较前增大（图1），病灶性质不明确。

　　诊断分析

　　患者青年女性，多系统损害伴多种自身抗体阳性，SLE诊断明确，近年未正规治疗。入院前1个月病情复发合并肺部感染，予抗菌药物、MP及IVIG等治疗。

　　入院后证实SLE活动，病情危重，给予CRRT、MP及PE等治疗后，病情有所控制，但出现视物倒置症状，经MRI证实右侧额叶环状强化病灶，性质不明，经抗细菌和抗真菌治疗后，病灶较前增大。对此须与下列疾病进行鉴别。

　　1. 神经精神狼疮（NPSLE）：SLE累及中枢神经系统（CNS）常表现为头痛、认知障碍、癫痫、脑血管病等，MRI多为皮质下和白质室周的T2相高密度小病灶，伴脑脊液淋巴细胞轻度增多、蛋白升高和葡萄糖水平下降。

　　本例仅出现一过性视物倒置，脑脊液检查正常，伴孤立性颅内环形强化病灶，与典型的NPSLE不符合，在积极治疗后，SLE活动和器官功能改善，颅内病灶却较前增大，不符合NPSLE转归。

　　2. 脑肿瘤：颅内病变在数月内明显增大，颅内原发或转移瘤不能排除。

　　3. 颅内感染：常见的引起颅内环形强化病变的疾病包括以下几种。

　　⑴ 细菌性脑脓肿：患者入院前有肺部感染、脓毒症，病原菌可进入颅内形成脑脓肿，且抗菌药难以透过血脑屏障达到有效浓度。但患者无持续发热，病原学和CSF检查阴性，可能与病灶包裹有关。美罗培南治疗6周病灶无改善，不支持细菌性脑脓肿，但不排除美罗培南不敏感的细菌感染。

　　⑵ 真菌脑脓肿：患者免疫功能低下，无明显感染中毒症状，须考虑真菌感染，常见念珠菌和新型隐球菌，但氟康唑治疗6周也无效，高度怀疑为氟康唑不能覆盖的曲霉菌。曲霉菌感染形成肉芽肿可表现为多发性颅内环形强化灶，单纯颅内曲霉菌感染少见，大多并存肺或鼻窦曲霉菌感染。本例无颅外器官曲霉菌感染，颅内为单个病灶，多次进行GM试验均为阴性，无曲霉菌感染的线索。

　　⑶ 颅内结核球：患者无其他部位结核灶，无消瘦、发热等表现，头颅影像检查未见钙化灶，但也有局限于颅内的结核球可能，临床不能排除。

　　第三阶段

　　鉴于多次复查头颅病灶增大，于6月18日对患者行开颅脑活检。术中见质硬、边界清楚、直径约3 cm病灶，抽出灰白色浓稠液体，术中快速冰冻切片病理示“霉菌性肉芽肿”，予病灶全切术；切除标本病理示“曲霉病”（图2）；培养示“烟曲霉菌”。

　　最后诊断

　　⑴系统性红斑狼疮（累及肾脏、血液系统、胰腺、关节、皮肤）；狼疮性肾炎IV型伴TMA；

　　⑵颅内烟曲霉菌感染。

　　随访

　　患者颅内感染性病灶切除后，继续口服伏立康唑预防复发。免疫抑制剂调整为小剂量激素联合雷公藤多苷片（TW）治疗。

　　1个月后随访，SCr 1.35 mg/dl，尿检稳定；MRI未见颅内病灶复发,真菌G、GM试验和胸部CT正常，无颅外真菌感染征象。

[未完待续，接《SLE伴颅内环形强化灶2》]