于生元教授

　　在2012年6月30日的天坛会中，“卒中后疼痛论坛”吸引了众多医生。根据中华医学会神经病学分会神经康复学组的一项报告，11%~55%的脑卒中患者在发病后会出现慢性疼痛，其中脑卒中后中枢性疼痛（CPSP）一直未得到充分重视，为此本文整理了解放军总医院神经内科于生元教授在论坛上的报告，以飨读者。

　　患者卒中后可出现多种慢性疼痛（图），如肌肉骨骼痛、肩痛、痛性痉挛、头痛及脑卒中后中枢性疼痛（CPSP）。CPSP指与缺血性脑梗死灶或出血灶相关的偏侧躯体疼痛或感觉异常，是一种发生于卒中后的慢性中枢性神经病理性疼痛综合征。国外一项研究显示，CPSP的发病率为8%~48%。该病的发生机制目前尚不明确，但因不论给予正常或异常温度或刺激，CPSP患者对其均有不正常反应，表现出反应过度或反应迟钝，故此病可能是由内侧丘系传导通路中有抑制功能的纤维受损、对刺激反应的抑制作用减弱引起的。脊髓丘脑束上任何部位的病灶均可导致CPSP发生。

临床表现

　　CPSP患者的疼痛表现复杂多样，其临床表现具体如下。

　　好发年龄国外学者研究认为，在卒中患者中，年龄偏低者的CPSP发病率更高。

　　性别男性较女性更易发生。

　　出现时间好发于卒中后3~6个月。

　　位置疼痛可波及整个半侧身体，也可仅波及面部、单侧肢体或单侧肢体的一部分。

　　疼痛性质疼痛表现为烧灼样、撕裂样或刀割样剧痛，也可为持续性隐痛及各种性质的疼痛。

　　程度中枢性疼痛多为弥散性的，疼痛难以忍受或难以形容，通常为持续性疼痛，伴阵发性加剧，可因某种刺激而诱发加重。

诊断

　　诊断该病时，首先须详细询问患者病史，如是否有卒中病史与疼痛发生的时间、程度及是否存在感觉异常，并请患者指出确切的疼痛分布以助于定位诊断。

　　然后，医生须进行详细的体检和神经系统检查。可使用各种感觉检查工具（如大头针、音叉等）确定患者对温度、压力、针刺或震动等刺激的反应是否正常。同时，还可用各种疼痛量表辅助评估。

　　国外推荐的诊断标准见表。

治疗

　　本病可通过药物、感觉刺激[经皮电刺激（即理疗）或脑深部刺激]和外科（如中脑神经束切断术、丘脑切开术或皮质和皮质下切除术）治疗。此处主要介绍药物治疗。

　　抗抑郁药三环类抗抑郁药对于控制CPSP效果较好。目前，该类药物是治疗神经病理性疼痛的一线用药。研究显示，阿米替林可减轻CPSP患者的疼痛程度。

　　抗惊厥药研究证明，加巴喷丁和普瑞巴林对中枢痛和外周神经痛均有效，且耐受性较好。此外，拉莫三嗪也可用于治疗中枢痛。

　　镇痛药可考虑使用阿片类药物。但因其戒断症状严重，故一般不作为一线用药。

　　其他药物肾上腺素能药、胆碱能药、纳洛酮及神经阻滞药等也可能减轻CPSP患者疼痛。

　　总之，CPSP表现多样，不易与卒中后相关的其他疼痛综合征区分，对患者生活质量有显著影响，须引起医生关注。